臨床思考：沉默殺手：無(wú)癥狀高血壓病藏隱患
2018-10-14 09:00
閱讀：3263
來(lái)源：愛(ài)愛(ài)醫
作者：孫士禮
責任編輯：點(diǎn)滴管
[導讀] 高血壓在主動(dòng)脈夾層形成中的作用是不容置疑的，約80％的主動(dòng)脈夾層患者合并有高血壓。急起劇烈胸痛、血壓高、突發(fā)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、兩側脈搏不等或觸及搏動(dòng)性腫塊應考慮此癥。
今年10月8日是第二十一個(gè)全國高血壓日，主題是：知曉您的血壓。再次為公眾強調了高血壓這個(gè)“沉默殺手”不為人知的一面。多年來(lái)的高血壓流行病學(xué)資料告訴我們：要發(fā)現高血壓引起的隱患，必須從認知高血壓開(kāi)始。
病例分享
患者，男，42歲，公務(wù)員
主訴：持續胸痛3小時(shí)。
現病史：于3小時(shí)前突然出現胸痛，較劇烈，難以忍受，胸部疼痛范圍較廣，且向后背放射，呈持續性發(fā)作，伴出汗，無(wú)窒息瀕死感，病后在當地服用“心痛定”治療無(wú)效，急用車(chē)轉送入院。發(fā)病以來(lái)，無(wú)劇烈活動(dòng)史，未進(jìn)食物，未排二便。
既往史：有高血壓數年。平素未規律服用降壓藥物。曾多次在當地診所測血壓，約在160-170/100-110mmHg之間，因無(wú)癥狀，未引起重視。否認冠心病、糖尿病史，無(wú)肝炎、結核等傳染病及其接觸史，無(wú)外傷手術(shù)史及藥物過(guò)敏史，無(wú)輸血史。
個(gè)人史：生于原籍，大學(xué)畢業(yè)后分配**機關(guān)任公務(wù)員，生活較規律，27歲結婚，配偶健康，婚后育1子，健康。
家族史：父母健在，其父親有高血壓、冠心病史，其家族成員中弟弟和1個(gè)姐姐有高血壓史。余無(wú)其它病史記述。
入院查體：T36.5℃P90次/分R25次/分BP170/100mmHg,急性病容，痛苦表情，呻吟，車(chē)推送入院，查體欠合作，全身皮膚粘膜未見(jiàn)皮疹、黃染及出血點(diǎn)，皮膚彈性可。淺表淋巴結未觸及腫大。頭面頸無(wú)異常。胸廓對稱(chēng)，無(wú)畸形。雙側呼吸運動(dòng)對稱(chēng)。兩側語(yǔ)顫正常，無(wú)胸膜摩擦感，叩診清音，雙肺呼吸音清，無(wú)干濕性啰音。心前區無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于左側第四肋間鎖骨中線(xiàn)上，無(wú)彌散，心前區無(wú)震顫，心界叩診正常，心率90次/分，律齊，心音有力，各瓣膜聽(tīng)診區未聞及雜音。腹部平坦，兩側對稱(chēng)，未見(jiàn)胃腸蠕動(dòng)波，腹軟，無(wú)壓痛和反跳痛，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，叩診鼓音，腸鳴音正常。肛門(mén)及外生殖器無(wú)異常。脊柱四肢無(wú)畸形，脊柱無(wú)壓痛及叩擊痛，四肢活動(dòng)自如，腹壁反射、肱二頭肌、肱三頭肌、膝腱、跟腱反射正常，雙側巴氏征陰性，克氏征陰性，布氏征陰性。
輔助檢查：血常規+CRPWBC：6.50×10^9/L,N;60.8%,L:32.8%.PLT116×10^9/L；CRP為3.5mg／l；尿、便常規未檢；胸片：心外形及雙肺未見(jiàn)明顯異常；心電圖示竇性心竇過(guò)速，繼發(fā)ST-T改變，未見(jiàn)ST段升高及異常Q波。
患者入院后給予限制活動(dòng)、吸氧、降壓等積極搶救治療，病情趨于穩定后完善檢查，腹部磁共振提示降主動(dòng)脈夾層（DeBakeyIII型）。請心外會(huì )診，轉心外科治療。
討論
一、高血壓在主動(dòng)脈夾層中的作用毋容置疑
主動(dòng)脈夾層是一種危險的高死亡率疾病，在我國的發(fā)病有逐年增高之勢。病因至今未明。高血壓在主動(dòng)脈夾層形成中的作用是不容置疑的，約80％的主動(dòng)脈夾層患者合并有高血壓。急起劇烈胸痛、血壓高、突發(fā)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、兩側脈搏不等或觸及搏動(dòng)性腫塊應考慮此癥。胸痛常被考慮為急性心肌梗塞，但心肌梗塞時(shí)胸痛開(kāi)始不甚劇烈，逐漸加重，或減輕后再加劇，不向胸部以下放射，用止痛藥可收效，伴心電圖特征性變化，若有休克外貌則血壓常低，也不引起兩側脈搏不等，以上各點(diǎn)足資鑒別。
主動(dòng)脈夾層的治療，主要是防止主動(dòng)脈夾層的擴展，因為其致命的并發(fā)癥并非是夾層擴展本身，而是夾層擴展所造成的后果。內科藥物治療主要側重兩個(gè)方面：
①降低收縮壓；
②降低左室射血速度。
值得注意的是，內科治療在急性主動(dòng)脈夾層的治療中雖占有重要地位，但不能代替或完全代替外科手術(shù)療法。外科手術(shù)的準確時(shí)間有些爭論，一般認為凡符合外科手術(shù)適應癥者，應盡快手術(shù)，以防止夾層繼續擴展，導致更多、更嚴重的并發(fā)癥發(fā)生。
二、怎樣解除高血壓這個(gè)沉默殺手的隱患？
《中國心血管病報告》顯示，全國高血壓患者大約2.7億，每年與高血壓有關(guān)的死亡人數達200萬(wàn)例。目前我國人群高血壓的患病率仍呈升高趨勢。近年來(lái)，我國高血壓患者的知曉率、治療率和控制率雖然有了明顯的提高，2012年患病率為25.2%，高血壓的知曉率為46.5%、治療率為41.1%、控制率為13.8%，截止到2015年則分別為27.6%、51.5%、46.1%和16.9%，但總體上仍處于較低水平。所以，我國高血壓的防控形勢依然任重道遠。
1.加強宣傳，提高認識：
高血壓癥狀的有無(wú)與其并發(fā)癥無(wú)關(guān)，與患者自身調節相關(guān)。高血壓通常無(wú)自覺(jué)癥狀，但可以使患者發(fā)生心、腦、腎等器官損害，導致腦卒中或心肌梗死事件，甚至死亡。只有檢出高血壓，早期預防與治療，才能保護心腦腎靶器官，降低心血管事件的發(fā)生。一定要讓人們走出高血壓認識與治療誤區。一旦確診是高血壓，原則上要長(cháng)期終身服藥，不主張高血壓的病人在中途停藥，即便是血壓病人自己覺(jué)得正常了，也要在醫生嚴密監測下，合理調整用藥，避免自行停藥和血壓過(guò)分波動(dòng)，出現意外并發(fā)癥的發(fā)生。
2.加強教育，改善生活方式：
限鹽飲食、戒煙限酒、適當鍛煉、保持心理平衡。
3.詢(xún)問(wèn)病史，注意家族遺傳背景：大量流行病學(xué)資料已經(jīng)證明：
家族性高血壓病史是診斷高血壓病的不可忽視的因素。
4.監測血壓，防止誤診誤治：
注意兩側肢體同時(shí)測量，主動(dòng)脈夾層常可引起遠端肢體血流減少，導致四肢血壓差別較大。若測量的肢體是夾層受累一側，將會(huì )誤診為低血壓，從而導致誤診和錯誤治療。要謹防白大衣高血壓，指有些患者在醫生診室測量血壓時(shí)血壓升高，但在家中自測血壓或24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監測（由患者自身攜帶測壓裝置，無(wú)醫務(wù)人員在場(chǎng)）時(shí)血壓正常。這可能是由于患者見(jiàn)到穿白大衣的醫生后精神緊張，血液中出現過(guò)多兒茶酚胺，使心跳加快，同時(shí)也使外周血管收縮，阻力增加，產(chǎn)生所謂“白大衣效應”，從而導致血壓上升。臨床上應區別對待。
5.開(kāi)拓視野，多學(xué)一些心腦血管疾病評估知識：
在評價(jià)心血管疾病的危險系數方面，有很多評分系統。學(xué)會(huì )應用這些評分系統，可以很好地評估疾病的風(fēng)險，判斷患者的預后，甚至可以幫助選擇治療策略。
6.在治療上，要掌握治療高血壓病的五大理念
2017國家基層高血壓防治管理指南反復強調以下五個(gè)高血壓治療的理念：
6.1“降壓是硬道理”：
早降壓早獲益、長(cháng)期降壓長(cháng)期獲益、降壓達標將高血壓患者的危險程度降到低使獲益大。
6.2降壓藥的用藥原則：
從小劑量開(kāi)始、優(yōu)先應用長(cháng)效制劑、聯(lián)合用藥以及個(gè)體化。
6.3降壓治療要達標，血壓控制的目標：
一般高血壓<140/90mmHg;老年人高血壓<150/90mmHg，如耐受<140/90mmHg。
6.4常用降壓藥：
鈣離子拮抗劑、血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、利尿劑、β受體阻滯劑及固定復方制劑，均可用于高血壓初始和維持治療，但各有其特點(diǎn)和適應癥。
6.5高血壓患者應長(cháng)期治療和定期隨訪(fǎng)。
參考文獻
[1]國家基本公共衛生服務(wù)項目—國家基層高血壓防治管理指南2017.
[2]孫立忠.主動(dòng)脈夾層診斷與治療規范中國專(zhuān)家共識.中華胸心血管外科雜志.2017,33(11):641-654.
病例分享
患者，男，42歲，公務(wù)員
主訴：持續胸痛3小時(shí)。
現病史：于3小時(shí)前突然出現胸痛，較劇烈，難以忍受，胸部疼痛范圍較廣，且向后背放射，呈持續性發(fā)作，伴出汗，無(wú)窒息瀕死感，病后在當地服用“心痛定”治療無(wú)效，急用車(chē)轉送入院。發(fā)病以來(lái)，無(wú)劇烈活動(dòng)史，未進(jìn)食物，未排二便。
既往史：有高血壓數年。平素未規律服用降壓藥物。曾多次在當地診所測血壓，約在160-170/100-110mmHg之間，因無(wú)癥狀，未引起重視。否認冠心病、糖尿病史，無(wú)肝炎、結核等傳染病及其接觸史，無(wú)外傷手術(shù)史及藥物過(guò)敏史，無(wú)輸血史。
個(gè)人史：生于原籍，大學(xué)畢業(yè)后分配**機關(guān)任公務(wù)員，生活較規律，27歲結婚，配偶健康，婚后育1子，健康。
家族史：父母健在，其父親有高血壓、冠心病史，其家族成員中弟弟和1個(gè)姐姐有高血壓史。余無(wú)其它病史記述。
入院查體：T36.5℃P90次/分R25次/分BP170/100mmHg,急性病容，痛苦表情，呻吟，車(chē)推送入院，查體欠合作，全身皮膚粘膜未見(jiàn)皮疹、黃染及出血點(diǎn)，皮膚彈性可。淺表淋巴結未觸及腫大。頭面頸無(wú)異常。胸廓對稱(chēng)，無(wú)畸形。雙側呼吸運動(dòng)對稱(chēng)。兩側語(yǔ)顫正常，無(wú)胸膜摩擦感，叩診清音，雙肺呼吸音清，無(wú)干濕性啰音。心前區無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于左側第四肋間鎖骨中線(xiàn)上，無(wú)彌散，心前區無(wú)震顫，心界叩診正常，心率90次/分，律齊，心音有力，各瓣膜聽(tīng)診區未聞及雜音。腹部平坦，兩側對稱(chēng)，未見(jiàn)胃腸蠕動(dòng)波，腹軟，無(wú)壓痛和反跳痛，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，叩診鼓音，腸鳴音正常。肛門(mén)及外生殖器無(wú)異常。脊柱四肢無(wú)畸形，脊柱無(wú)壓痛及叩擊痛，四肢活動(dòng)自如，腹壁反射、肱二頭肌、肱三頭肌、膝腱、跟腱反射正常，雙側巴氏征陰性，克氏征陰性，布氏征陰性。
輔助檢查：血常規+CRPWBC：6.50×10^9/L,N;60.8%,L:32.8%.PLT116×10^9/L；CRP為3.5mg／l；尿、便常規未檢；胸片：心外形及雙肺未見(jiàn)明顯異常；心電圖示竇性心竇過(guò)速，繼發(fā)ST-T改變，未見(jiàn)ST段升高及異常Q波。
患者入院后給予限制活動(dòng)、吸氧、降壓等積極搶救治療，病情趨于穩定后完善檢查，腹部磁共振提示降主動(dòng)脈夾層（DeBakeyIII型）。請心外會(huì )診，轉心外科治療。
討論
一、高血壓在主動(dòng)脈夾層中的作用毋容置疑
主動(dòng)脈夾層是一種危險的高死亡率疾病，在我國的發(fā)病有逐年增高之勢。病因至今未明。高血壓在主動(dòng)脈夾層形成中的作用是不容置疑的，約80％的主動(dòng)脈夾層患者合并有高血壓。急起劇烈胸痛、血壓高、突發(fā)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、兩側脈搏不等或觸及搏動(dòng)性腫塊應考慮此癥。胸痛常被考慮為急性心肌梗塞，但心肌梗塞時(shí)胸痛開(kāi)始不甚劇烈，逐漸加重，或減輕后再加劇，不向胸部以下放射，用止痛藥可收效，伴心電圖特征性變化，若有休克外貌則血壓常低，也不引起兩側脈搏不等，以上各點(diǎn)足資鑒別。
主動(dòng)脈夾層的治療，主要是防止主動(dòng)脈夾層的擴展，因為其致命的并發(fā)癥并非是夾層擴展本身，而是夾層擴展所造成的后果。內科藥物治療主要側重兩個(gè)方面：
①降低收縮壓；
②降低左室射血速度。
值得注意的是，內科治療在急性主動(dòng)脈夾層的治療中雖占有重要地位，但不能代替或完全代替外科手術(shù)療法。外科手術(shù)的準確時(shí)間有些爭論，一般認為凡符合外科手術(shù)適應癥者，應盡快手術(shù)，以防止夾層繼續擴展，導致更多、更嚴重的并發(fā)癥發(fā)生。
二、怎樣解除高血壓這個(gè)沉默殺手的隱患？
《中國心血管病報告》顯示，全國高血壓患者大約2.7億，每年與高血壓有關(guān)的死亡人數達200萬(wàn)例。目前我國人群高血壓的患病率仍呈升高趨勢。近年來(lái)，我國高血壓患者的知曉率、治療率和控制率雖然有了明顯的提高，2012年患病率為25.2%，高血壓的知曉率為46.5%、治療率為41.1%、控制率為13.8%，截止到2015年則分別為27.6%、51.5%、46.1%和16.9%，但總體上仍處于較低水平。所以，我國高血壓的防控形勢依然任重道遠。
1.加強宣傳，提高認識：
高血壓癥狀的有無(wú)與其并發(fā)癥無(wú)關(guān)，與患者自身調節相關(guān)。高血壓通常無(wú)自覺(jué)癥狀，但可以使患者發(fā)生心、腦、腎等器官損害，導致腦卒中或心肌梗死事件，甚至死亡。只有檢出高血壓，早期預防與治療，才能保護心腦腎靶器官，降低心血管事件的發(fā)生。一定要讓人們走出高血壓認識與治療誤區。一旦確診是高血壓，原則上要長(cháng)期終身服藥，不主張高血壓的病人在中途停藥，即便是血壓病人自己覺(jué)得正常了，也要在醫生嚴密監測下，合理調整用藥，避免自行停藥和血壓過(guò)分波動(dòng)，出現意外并發(fā)癥的發(fā)生。
2.加強教育，改善生活方式：
限鹽飲食、戒煙限酒、適當鍛煉、保持心理平衡。
3.詢(xún)問(wèn)病史，注意家族遺傳背景：大量流行病學(xué)資料已經(jīng)證明：
家族性高血壓病史是診斷高血壓病的不可忽視的因素。
4.監測血壓，防止誤診誤治：
注意兩側肢體同時(shí)測量，主動(dòng)脈夾層常可引起遠端肢體血流減少，導致四肢血壓差別較大。若測量的肢體是夾層受累一側，將會(huì )誤診為低血壓，從而導致誤診和錯誤治療。要謹防白大衣高血壓，指有些患者在醫生診室測量血壓時(shí)血壓升高，但在家中自測血壓或24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監測（由患者自身攜帶測壓裝置，無(wú)醫務(wù)人員在場(chǎng)）時(shí)血壓正常。這可能是由于患者見(jiàn)到穿白大衣的醫生后精神緊張，血液中出現過(guò)多兒茶酚胺，使心跳加快，同時(shí)也使外周血管收縮，阻力增加，產(chǎn)生所謂“白大衣效應”，從而導致血壓上升。臨床上應區別對待。
5.開(kāi)拓視野，多學(xué)一些心腦血管疾病評估知識：
在評價(jià)心血管疾病的危險系數方面，有很多評分系統。學(xué)會(huì )應用這些評分系統，可以很好地評估疾病的風(fēng)險，判斷患者的預后，甚至可以幫助選擇治療策略。
6.在治療上，要掌握治療高血壓病的五大理念
2017國家基層高血壓防治管理指南反復強調以下五個(gè)高血壓治療的理念：
6.1“降壓是硬道理”：
早降壓早獲益、長(cháng)期降壓長(cháng)期獲益、降壓達標將高血壓患者的危險程度降到低使獲益大。
6.2降壓藥的用藥原則：
從小劑量開(kāi)始、優(yōu)先應用長(cháng)效制劑、聯(lián)合用藥以及個(gè)體化。
6.3降壓治療要達標，血壓控制的目標：
一般高血壓<140/90mmHg;老年人高血壓<150/90mmHg，如耐受<140/90mmHg。
6.4常用降壓藥：
鈣離子拮抗劑、血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、利尿劑、β受體阻滯劑及固定復方制劑，均可用于高血壓初始和維持治療，但各有其特點(diǎn)和適應癥。
6.5高血壓患者應長(cháng)期治療和定期隨訪(fǎng)。
參考文獻
[1]國家基本公共衛生服務(wù)項目—國家基層高血壓防治管理指南2017.
[2]孫立忠.主動(dòng)脈夾層診斷與治療規范中國專(zhuān)家共識.中華胸心血管外科雜志.2017,33(11):641-654.
版權聲明：
本站所注明來(lái)源為"愛(ài)愛(ài)醫"的文章，版權歸作者與本站共同所有，非經(jīng)授權不得轉載。
本站所有轉載文章系出于傳遞更多信息之目的，且明確注明來(lái)源和作者，不希望被轉載的媒體或個(gè)人可與我們
聯(lián)系zlzs@120.net，我們將立即進(jìn)行刪除處理
本站所注明來(lái)源為"愛(ài)愛(ài)醫"的文章，版權歸作者與本站共同所有，非經(jīng)授權不得轉載。
本站所有轉載文章系出于傳遞更多信息之目的，且明確注明來(lái)源和作者，不希望被轉載的媒體或個(gè)人可與我們
聯(lián)系zlzs@120.net，我們將立即進(jìn)行刪除處理
- 相關(guān)閱讀
- ·帶狀皰疹神經(jīng)疼痛的臨床診療
- ·流行性感冒的治療研究
- ·雙側雙原發(fā)肺癌患者綜合治療
- ·腦部寡轉移肺癌患者的外科治療
- ·肺癌患者再發(fā)淋巴瘤的綜合治療
熱點(diǎn)圖文
-
帶狀皰疹神經(jīng)疼痛的臨床診療
綜合治療的必要性帶狀皰疹神經(jīng)痛的治療需要多模式、多學(xué)科的綜合治療策略。結合...[詳細]
-
流行性感冒的治療研究
流感治療的當前狀況與挑戰盡管已有多種抗病毒藥物和治療手段，流感治療仍面臨病...[詳細]
