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(1)關(guān)于A(yíng)TN多尿期治療的意義:①既往由于在急性腎功能衰竭少尿期,病人死亡率高,所以在教科書(shū)上,雜志上多強調急性腎功能衰竭少尿期的病理改變,處理原則。而對于多尿期的病理生理以及處理討論的比較少。②目前隨著(zhù)醫療技術(shù)水平的提高,尤其是建立危重病醫學(xué)以來(lái),很多病人都可以渡過(guò)少尿期,從而使多尿期的治療原則就顯得更為突出,更為迫切;③多尿期的開(kāi)始,常常是水中毒的高峰,而且氮質(zhì)血癥和酸中毒仍在繼續加重;④多尿期的病理變化也十分復雜,包括水電解質(zhì)紊亂,嚴重感染,和嚴重消化道出血等危險并發(fā)癥;⑤急性腎功能衰竭多尿期死亡率也較高,大約占急性腎功能衰竭死亡率的1/4
(2)關(guān)于多尿期的概念:當急性腎功能衰竭少尿期經(jīng)治療后,尿量增多,24小時(shí)尿量>400ml,即為多尿期的開(kāi)始。一般是在發(fā)病后的7~10天開(kāi)始出現,1~2周內多見(jiàn)
(3)多尿期的分期:早期:從尿量>400ml/d開(kāi)始計算血中BUN達到最高峰為止。此期大約需要3-4天;中期:血中BUN開(kāi)始下降至基本或接近正常,此期可長(cháng)短不一;后期:血BUN基本正常2~3個(gè)月后或更長(cháng)的時(shí)間
(4)多尿期的監測:①在必要的情況下,可以考慮放置SG導管,進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監測。但原則上不宜放置,由于此期仍易發(fā)生感染;②動(dòng)態(tài)監測血壓、心律;③監測呼吸頻率,血氣分析,胸片,肺部聽(tīng)診;④監測尿量/h,尿比重,每4h總結一次出入量;⑤密切觀(guān)察病人的神志,精神狀態(tài),球結膜;⑥實(shí)驗室檢查:血常規、電解質(zhì)、肌酐、BUN、血糖等。尿電解質(zhì)肌酐。胃液及便潛血。
(5)多尿期的治療原則
①早期:治療原則:防止補液過(guò)多,注意適當補充電解此期尿量逐漸增多,但患者體內仍處于水中毒的高峰,大量的尿,水份則來(lái)自于過(guò)剩的細胞外液,如果大量補液,勢必會(huì )造成循環(huán)負擔過(guò)重,從而引起心功能不全,肺水腫,甚至腦水腫。所以一定防止補液過(guò)快,過(guò)多,更不要尿多少,補多少。原則土,補液按少尿期處理。當尿量>2000ml/d時(shí),補液量=尿量的1/31/2+顯性丟失此期如果尿量增加的不明顯,不要立即停止使用多巴胺尿等藥物,以增加尿量。此期最大特點(diǎn)是血BUN仍進(jìn)行性升高,酸中毒也在繼續加重,并持續3~4天,故應仍須補充足夠的熱量,減少蛋白攝入給予蛋白合成劑,盡量縮短這一期的時(shí)間,使血BUN盡快的下降。
由于氮質(zhì)血癥的加重,此期仍存在有嚴重感染,消化道出血等并發(fā)癥的危險如果有消化道出血,應補充鮮血,達到血HCT25%左右。Hb>60g/L為好,不宜過(guò)多。同時(shí)在此期仍須積極控制感染。
由于大量的利尿,此期應嚴密監測血電解質(zhì)的變化,根據血液各項生化檢查結果,注意適當補充電解質(zhì)
②中期:治療原則:適當補液,防止水,電解質(zhì)的大量丟失。此期尿量增加,可達4000~5000ml/d以上。甚至有時(shí)>10000ml以上,此時(shí)補液量應根據各項監測指標,大約為尿量的2/3左右。以后隨尿量的減少,逐漸達到入量等于出量。電解質(zhì)補充非常重要,主要根據臨床生化監測結果補充,臨床生化監測有時(shí)需要4~6h進(jìn)行一次。原則上每1000ml尿量,可補充K2~3go補Na3~5g。并同時(shí)注意補充Ca、Mg、微量元素、維生素等。
隨著(zhù)氮質(zhì)血癥的減輕,臨床癥狀逐漸好轉,消化道功能開(kāi)始恢復,加之尿量增多,可盡早的開(kāi)始口服。并經(jīng)口補充水,電解質(zhì)及熱量,逐漸減少TPN。此期仍須供給足夠的熱量,以利于BUN的下降,防止感染的發(fā)生。
③后期:治療原則:達到水的平衡,從靜脈轉入口服。提高水的平衡。使之達到水的平衡。隨著(zhù)飲食的恢復,增加口服飲
水,適當控制靜脈內的入量。減少TPN,增加胃腸的熱量攝入。