警惕引起急性腎損傷的藥物
2013-03-14 12:59
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來(lái)源：cmt.com
作者：網(wǎng)*
責任編輯：網(wǎng)絡(luò )
[導讀] 藥物所致急性腎損傷的治療，主要是及時(shí)停藥或換用對腎臟損傷小的藥物。即使是必須使用的藥物，也應該酌情延長(cháng)用藥間隔時(shí)間。同時(shí)，治療上有時(shí)需要針對腎損傷的作用機制，做出相應的處理措施，以急性腎小管壞死為主的急性腎損傷，關(guān)鍵是快速促使抗菌藥物排出
藥物所致急性腎損傷的治療，主要是及時(shí)停藥或換用對腎臟損傷小的藥物。即使是必須使用的藥物，也應該酌情延長(cháng)用藥間隔時(shí)間。同時(shí)，治療上有時(shí)需要針對腎損傷的作用機制，做出相應的處理措施，以急性腎小管壞死為主的急性腎損傷，關(guān)鍵是快速促使抗菌藥物排出體外、保證足夠的腎灌注量及調節酸堿水電解質(zhì)紊亂，必要時(shí)給予血液透析治療。而以免疫反應為主的急性腎損傷，除了停藥外，還可以輔助激素治療。大多數抗菌藥物的腎毒性在停藥后可以完全恢復。少部分出現的不可逆性腎損害，可能為用量過(guò)大或未及時(shí)停藥所致。 隨著(zhù)抗生素藥物的品種日益增多，臨床應用甚廣，隨之而來(lái)的不良反應也屢見(jiàn)不鮮，腎毒性就是其中之一。
我們在臨床實(shí)踐中應重視抗生素的腎功能損害，通過(guò)合理應用抗菌藥物是減少與避免腎臟不良反應的最好方法，同時(shí)還要提高警惕性，對在使用腎毒性大的藥物如氨基糖苷類(lèi)抗生素、萬(wàn)古霉素等應加強血藥濃度監測等措施，以期早期發(fā)現、早期明確診斷、早期停用致敏藥物、早期治療，從而有效改善該疾病預后。
氨基糖苷類(lèi)抗生素
該類(lèi)藥是最常見(jiàn)致腎損害藥物，氨基糖苷類(lèi)抗生素的腎毒性與藥物劑量及藥物在腎皮質(zhì)區蓄積有密切關(guān)系，血藥濃度越高，腎毒性越大，血肌酐水平也愈高。氨基糖苷類(lèi)抗菌藥物的腎毒性依次為新霉素>卡那霉素>慶大霉素>妥布霉素>阿米卡星>奈替米星>鏈霉素。這些品種相對于早期的氨基糖苷類(lèi)品種，在對耐藥菌的抗菌活性有顯著(zhù)提高的同時(shí)，加之臨床工作者開(kāi)展合理用藥的努力，其腎毒性也明顯改善，但腎毒性仍然是要考慮的主要因素。
臨床應用氨基糖苷類(lèi)抗菌藥物考慮到其濃度依賴(lài)性及其不良反應，一般應短療程或延長(cháng)給藥間隔。當出現急性。腎損傷時(shí)可進(jìn)一步減慢氨基糖苷類(lèi)抗菌藥物排泄，導致血藥濃度升高，從而進(jìn)一步加重腎損傷、耳毒性。同時(shí)腎功能可隨年齡的增加而逐漸衰退，氨基糖苷類(lèi)藥物排泄速率也隨之逐漸減慢，因此需要根據患者的具體情況調整用藥劑量或/和使用間隔。
β - 內酰胺類(lèi)抗生素
該類(lèi)包括青霉素類(lèi)、頭孢菌素、碳青霉素類(lèi)。本類(lèi)藥物更多見(jiàn)的是過(guò)敏性間質(zhì)性腎炎，此外尚可有IgE升高、過(guò)敏性關(guān)節炎、淋巴結腫大、溶血或肝功能損傷等，嚴重者出現急性腎小管壞死。尿檢有蛋白尿、白細胞尿、偶有血尿。無(wú)菌性白細胞尿常見(jiàn)。嗜酸細胞尿有助于診斷。其中第一代頭孢腎毒性較第二、三代重，第三代頭孢菌素腎毒性最低；具體而言頭孢噻啶腎毒性最重，頭孢噻吩、頭孢唑啉、頭孢氨芐等均有不同程度的腎損傷。碳青霉素類(lèi)藥也可引起急性腎小管壞死，如亞胺培南、西司他丁。
抗真菌藥
如：兩性霉素B
兩性霉素B是一種腎毒性很強的抗真菌藥物，它可直接作用于髓袢升支和遠端腎小管及集合管，使腎血流量和腎小球過(guò)濾率降低，導致急慢性腎功能損害。兩性霉素B腎毒性與用藥總量、基礎腎臟疾病、合并用藥等有關(guān)，臨床除血尿、蛋白尿外，還表現為I型腎小管性酸中毒及腎性尿崩癥、低血鉀、低血鎂、血肌酐及尿素氮升高。
磺胺類(lèi)藥物
該類(lèi)藥物致腎損害主要源于藥物在腎小管內結晶析出，引起血尿和梗阻性腎病，此外也有磺胺藥致間質(zhì)性腎炎的報道。磺胺藥偶可引發(fā)溶血性貧血，因血紅蛋白對腎小管上皮的直接作用或阻塞腎小管而致腎損傷。
利福平
利福平引起的腎功能損害主要是急性腎小管壞死，目前機制還不明確，考慮可能與抗利福平抗體有關(guān)，并且臨床上推測利福平引起急性腎小管壞死機制最可能為免疫反應。利福平引起的AKI預后嚴重。臨床上多發(fā)于間歇用藥或中斷治療后再次服用者，服藥后出現腹痛、腹瀉、肌痛、氣喘、胸悶、少尿。實(shí)驗室檢查常有血紅蛋白和白細胞下降、蛋白尿、血尿、血尿素氮和肌酐的增高。引起腎臟損害的抗菌藥物還有糖肽類(lèi)(萬(wàn)古霉素、替考拉寧)、多粘菌素、四環(huán)素、氟喹諾酮類(lèi)等，損害類(lèi)型包括間質(zhì)性等。
氟喹諾酮類(lèi)
如：左氧氟沙星、環(huán)丙沙星
氟喹諾酮類(lèi)抗菌藥物也可通過(guò)其在腎小管內產(chǎn)生結晶而發(fā)生梗阻，特別是在中性至堿性環(huán)境更易發(fā)生。同時(shí)，氟喹諾酮類(lèi)也可以通過(guò)其他機制引起腎功能損害，如直接損害腎小管、免疫炎癥反應、腎臟電解質(zhì)的改變等。因此有腎功能損傷患者使用喹諾酮類(lèi)時(shí)，應仔細查閱相關(guān)文獻，并在用藥過(guò)程中及用藥后嚴密觀(guān)察患者，必要時(shí)進(jìn)行腎功能檢查，以防止嚴重不良反應發(fā)生。
中藥
中藥是祖國醫學(xué)的寶貴資源。但因部分中藥具有毒性如應用不當，或機體特殊狀態(tài)下可產(chǎn)生毒性反應，導致腎損傷。
中藥引起腎臟損害時(shí)表現各異，通常有全身癥狀和泌尿系統表現。AKI多在服用中藥后較短時(shí)間內發(fā)生，常有明顯的胃腸道癥狀，很快出現氮質(zhì)血癥、少尿、無(wú)尿。病理表現為急性腎小管壞死，也可為急性間質(zhì)性腎炎，預后一般較好，及時(shí)停藥并給予支持治療常可恢復。
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