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    動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（aSAH）是急性卒中事件，對神經(jīng)系統及全身多個(gè)系統均有損害。鑒于出血本身和早期再出血、腦積水的風(fēng)險將產(chǎn)生重要影響，SAH 患者通常于監護室經(jīng)多學(xué)科合作（神經(jīng)重癥監護、神經(jīng)外科、神經(jīng)內科、神經(jīng)介入放射學(xué)以及神經(jīng)麻醉學(xué)）救治。

    目前對aSAH 患者管理的相關(guān)指南，多關(guān)注于危險因素、預防、自然史以及再出血的預防，對患者的重癥監護管理方面涉及較少。為此，美國神經(jīng)重癥學(xué)會(huì )組織了國際化的多學(xué)科共識會(huì )議，通過(guò)GRADE 系統對文獻的回顧，由評審組進(jìn)行公正的評論。該指南不僅強調數據資料的質(zhì)量，同時(shí)也強調臨床實(shí)踐的可操作性，著(zhù)重為臨床醫生提供對aSAH 患者日常管理中所面臨問(wèn)題的指導和建議。

    一 積極監測和干預遲發(fā)性腦缺血

    什么是遲發(fā)性腦缺血（DCI）？ 遲發(fā)性神經(jīng)功能惡化（DIND） 的病因是什么？ 什么是血管痙攣？aSAH 臨床研究應采用何種結局評價(jià)方式？

    遲發(fā)性神經(jīng)功能惡化（DIND）包括臨床上可判斷到的aSAH 患者初步穩定后的神經(jīng)系統惡化，但不包括動(dòng)脈瘤再次破裂后進(jìn)一步出血所致的惡化。血管痙攣定義為由影像學(xué)檢查或超聲發(fā)現的aSAH 后的動(dòng)脈狹窄。血管狹窄導致腦血流量和氧供減少，可能引起腦缺血或梗死。

    DCI是一個(gè)寬泛的概念，適用于任何由長(cháng)時(shí)間缺血（超過(guò)1 h）導致的神經(jīng)功能惡化（如偏癱、失語(yǔ)、意識障礙），且不能尤其他影像學(xué)、電生理或化驗結果顯示的異常情況來(lái)解釋。

    SAH后常發(fā)生DIND，常見(jiàn)原因包括DCI、腦積水、腦水腫、發(fā)熱、抽搐和電解質(zhì)紊亂。雖然目前難以確定特定患者在特定時(shí)間點(diǎn)最容易產(chǎn)生哪種情況，但這些潛在的不良事件可能對死亡率和長(cháng)期的預后有著(zhù)重要影響。

    二 推薦干預方法

    ★ DSA 是診斷大動(dòng)脈血管痙攣的“金標準”（高質(zhì)量證據，強烈推薦）；
    ★ TCD 監測大動(dòng)脈血管痙攣的敏感性差別較大。一般認為平均血流速度<120 cm/s 提示無(wú)血管痙攣，>200 cm/s 和（或）MCA/ICA 比值>6 存在血管痙攣（中質(zhì)量證據，強烈推薦）；
    ★ 高質(zhì)量的CTA 可以用于篩查血管痙攣，從而減少DSA 的使用（低質(zhì)量證據，弱推薦）；
    ★ CTP 的MTT>6.4 s 和CTA 異常可以預測DCI（低質(zhì)量證據，弱推薦）；
    ★ 腦電圖、腦組織氧合（PbtO2）、CMD 等可以用于DCI 生理學(xué)監測。監測結果的分析應當考慮生理學(xué)數據的局限性。目前尚不清楚這些結果的單獨分析和作為多模式監測下的一部分的價(jià)值（低質(zhì)量證據，弱推薦）。

    三 推薦干預時(shí)機

    ★ 高危患者如果臨床高度提示DCI，CTA/CTP 或者DSA 已經(jīng)發(fā)現血管痙攣或者DCI，就應該啟動(dòng)藥物治療（中質(zhì)量證據，強烈推薦）；
    ★ 不明原因的神經(jīng)功能惡化，如果擬行血管內治療，應該盡早DSA 檢查（中質(zhì)量證據，強烈推薦）；
    ★ 鎮靜或者分級不良的aSAH 者，往往難以發(fā)現臨床惡化，這時(shí)可以選擇TCD、持續腦電圖、PbtO2 和（或）CMD 監測血管痙攣和DCI（低質(zhì)量證據，弱推薦）；
    ★ 選擇性進(jìn)行CTP/CTA 或DSA 可以提供額外的信息（低質(zhì)量證據，弱推薦）。

    四 血管內治療

    什么是DCI 患者的血管內治療，應何時(shí)進(jìn)行？

    定義血管內治療的最佳時(shí)機和方法是復雜的。理想情況下， 血管內介入治療應在永久性缺血損傷前完成，此時(shí)患者僅有相關(guān)的血管痙攣，并應使用有創(chuàng )性和風(fēng)險最低的治療方法。

    指南推薦
    ★ 常規預防性使用血管成形術(shù)（高質(zhì)量證據，強烈推薦）；
    ★ 血管痙攣相關(guān)DCI 者可以動(dòng)脈內給予血管擴張藥物和（或）血管成形術(shù)（中質(zhì)量證據， 強烈推薦）；
    ★ 對于存在缺血癥狀而無(wú)法耐受內科治療者，可以選擇血管內治療，但是目前還不清楚其時(shí)機和必要條件。確切的治療時(shí)機是受多種因素影響的，如血液動(dòng)力學(xué)治療效果、患者耐受能力、既往血管狹窄證據以及患者或家屬意愿（中質(zhì)量證據，強烈推薦）。

    五 血液動(dòng)力學(xué)管理

    DCI 治療中，高容量治療與等容量相比似乎不能提供任何獲益。前瞻性觀(guān)察性研究提示，升壓治療患者偶測血壓（CBP）的升高并不依賴(lài)容量狀態(tài)。高容量治療因血液稀釋可導致CBP 上升，歸咎于動(dòng)脈血氧含量下降、腦整體氧供減少。此外，容量治療的并發(fā)癥發(fā)生率較高。

    升壓治療最常用的藥物有苯福林和去甲腎上腺素，少部分應用多巴胺。目標血壓的定義有兩種方法。大約有一半人采用預定值而另一些人根據基線(xiàn)血壓的增長(cháng)率。血壓目標應根據每個(gè)患者對血壓升高初始反應進(jìn)一步調整。在實(shí)現目標血壓需要非常高劑量的升壓藥物的情況下，垂體加壓素被認為非常有用，尼莫地平的降壓效果也被關(guān)注。

    1.血容量
    （1）維持正常血容量，而不是誘導高血容量（中質(zhì)量證據，強烈推薦）；（2）其他治療措施實(shí)施前，可以考慮輸入鹽水以增加缺血區域的腦血容量（中質(zhì)量證據，弱推薦）。

    2.血壓
    （1）臨床懷疑DCI 者，應該進(jìn)行誘導性高血壓試驗（中質(zhì)量證據，強烈推薦）；（2）選擇何種血管升壓藥物應該基于該藥物的藥理學(xué)特性（中質(zhì)量證據，強烈推薦）；（3）誘導性高血壓試驗應當遵循逐漸升高的原則，同時(shí)評估不同微管相關(guān)蛋白質(zhì)水平的神經(jīng)功能，以選擇合理的血壓水平（低質(zhì)量證據，強烈推薦）。如果使用尼莫地平過(guò)程中出現低血壓，應該調整用藥的時(shí)間間隔，降低使用劑量；如果出現持續性低血壓應該停止使用尼莫地平（低質(zhì)量證據，強烈推薦）。

    3.藥物干預
    （1）β2 受體激動(dòng)劑如多巴酚丁胺可以降低平均動(dòng)脈壓（MAP），這時(shí)需要增加升壓藥物的劑量（高質(zhì)量證據，強烈推薦）；（2）如果升壓治療不能改善DCI，可考慮試驗性使用正性肌力藥（低質(zhì)量證據，強烈推薦）；（3）機械性增加心輸出量和動(dòng)脈血流量（如主動(dòng)脈球囊反搏）也是有效的（低質(zhì)量證據，弱推薦）。

    4.血液稀釋
    除非合并紅細胞增多癥，否則不推薦進(jìn)行血液稀釋治療（中質(zhì)量證據，強烈推薦）。

    5.動(dòng)脈瘤未處理
    （1）如果未處理的動(dòng)脈瘤非此次aSAH 的責任動(dòng)脈瘤，它并不影響患者的血液動(dòng)力學(xué)管理（中質(zhì)量證據，強烈推薦）；（2）未處理動(dòng)脈瘤合并DCI 時(shí)，可以考慮謹慎升壓治療改善腦灌注，但要平衡風(fēng)險和利益（低質(zhì)量證據，強烈推薦）。

    六 預防再出血，合理制定抗纖溶策略

    對于等待處理破裂動(dòng)脈瘤期間的患者，有無(wú)減少再出血發(fā)生的醫療措施？對于這些患者，有沒(méi)有正在研究中的可減少再出血發(fā)生的方法？嚴格降壓措施能否降低這些患者的再出血風(fēng)險？

    大量研究表明，抗纖溶治療可顯著(zhù)降低急性期再出血風(fēng)險，但不能降低3 個(gè)月內死亡或嚴重殘疾比例，再出血減少帶來(lái)的獲益被抗纖溶治療造成的腦缺血所抵消。

    指南推薦
    ★ 如果可能和允許，應盡早進(jìn)行動(dòng)脈瘤修復手術(shù)以預防再出血（高質(zhì)量證據，強烈推薦）；
    ★ 延遲（癥狀發(fā)作48 h 后）或者延長(cháng)（>3 d）抗纖溶治療會(huì )增加治療的不良反應，因此時(shí)再出血的風(fēng)險已經(jīng)顯著(zhù)降低，應當避免使用抗纖溶治療（高質(zhì)量證據，強烈推薦）；
    ★ 存在血栓危險因素的患者，抗纖溶治療為相對禁忌證（中質(zhì)量證據，強烈推薦）；
    ★ 抗纖溶治療時(shí)應該密切篩查下肢深靜脈血栓（中質(zhì)量證據，強烈推薦）；
    ★ 動(dòng)脈瘤未經(jīng)處理前，應該治療過(guò)度升高的血壓。平均動(dòng)脈壓<110 mmHg，無(wú)需處理。既往高血壓患者，應該把其平時(shí)的基礎血壓作為控制目標，避免低血壓（低質(zhì)量證據，強烈推薦）；
    ★ 動(dòng)脈瘤修復前應盡早開(kāi)始短療程抗纖溶治療。診斷后立即使用，持續到動(dòng)脈瘤修復手術(shù)前或者癥狀發(fā)作后72 h（低質(zhì)量證據，弱推薦）；
    ★ 血管內治療動(dòng)脈瘤之前2 h，應該停止使用抗纖溶治療（極低質(zhì)量證據，弱推薦）；
    ★ 當高質(zhì)量心臟血管造影（CTA）和數字減影血管造影（DSA）都可進(jìn)行的話(huà)，如果沒(méi)有計劃進(jìn)行血管內治療，優(yōu)先選擇CTA（極低質(zhì)量證據，弱推薦）。

    管理動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血， 除了要預防再出血、防止遲發(fā)性腦缺血和血管痙攣等并發(fā)癥之外， 還應及時(shí)進(jìn)行抗癲癇治療，通過(guò)容量管理、系統化防止及其他輔助措施救治患者、改善預后。

    七 預防性抗癲癇

    aSAH 后驚厥性和非驚厥性發(fā)作的發(fā)病率和影響是什么？預防性抗癲癇治療能否降低發(fā)生率？

    指南推薦
    ★ 發(fā)生aSAH 后，不推薦常規預防性使用苯妥英鈉（低質(zhì)量證據，強烈推薦）；
    ★ 癥狀不能改善或者病因不明的神經(jīng)功能惡化的不良分級aSAH患者，應該進(jìn)行連續腦電圖監測（低質(zhì)量證據，強烈推薦）；
    ★ 如果預防性使用抗癲癇藥物，應為3 ～ 7 d 短療程（低質(zhì)量證據，弱推薦）；
    ★ 存在癲癇發(fā)作的患者，抗癲癇治療的療程應該參考當地的醫療實(shí)踐（低質(zhì)量證據，弱推薦）；
    ★ 可以考慮使用其他預防性抗癲癇藥物（極低質(zhì)量證據，弱推薦）

    八 綜合管理血容量及循環(huán)系統

    1.平衡容量

    監測體液平衡和中心靜脈壓（CVP）的作用是什么？如何評估血容量？無(wú)創(chuàng )血液動(dòng)力學(xué)監測有作用嗎？肺動(dòng)脈導管有作用嗎？ SAH 患者是否需要預防性擴容治療？

    指南推薦
    ★ 血容量管理的目標為維持正常容量，不應實(shí)施預防性高容量治療，相反預防性高容量治療可能是有害的（高質(zhì)量證據，強烈推薦）；
    ★ 不推薦僅根據CVP 結果管理患者的液體平衡（中質(zhì)量證據，強烈推薦）；
    ★ 肺動(dòng)脈導管增加相關(guān)風(fēng)險，缺少臨床獲益的證據，故不推薦常規肺動(dòng)脈導管監測（中質(zhì)量證據，強烈推薦）；
    ★ 監測血容量是可以獲益的（中質(zhì)量證據，弱推薦）；
    ★ 液體平衡管理應該基于血容量狀態(tài)，無(wú)論無(wú)創(chuàng )還是有創(chuàng )監測技術(shù)都無(wú)法超越臨床評估（中質(zhì)量證據，弱推薦）；
    ★ 等張的晶體液是容量替代治療的首選（中質(zhì)量證據，弱推薦）；
    ★ 持續液體負平衡者，可以考慮使用氟氫可的松或者氫可的松（中質(zhì)量證據，弱推薦）。

    2.監測和防止心肺并發(fā)癥

    指南推薦
    ★ 存在肺水腫或者肺損傷者，目標性治療應該包括避免過(guò)多的液體攝入，同時(shí)審慎使用利尿劑以維持液體平衡（中質(zhì)量證據，強烈推薦）；
    ★ 標準化的心衰治療流程應該兼顧腦灌注壓（CPP）和MAP，維持適當的神經(jīng)系統穩定（中質(zhì)量證據，強烈推薦）；
    ★ 應該進(jìn)行心肌酶、心電圖和超聲心動(dòng)圖檢查，特別是存在心功能障礙的患者（低質(zhì)量證據，強烈推薦）；
    ★ 血液動(dòng)力學(xué)不穩定或者心功能障礙者，應該監測心輸出量（低質(zhì)量證據，強烈推薦）。

    3.發(fā)熱管理

    指南推薦
    ★ 應定期頻繁監測體溫，積極尋找并治療感染（高質(zhì)量證據，強烈推薦）；
    ★ 應監測并治療寒顫（高質(zhì)量證據，強烈推薦）；
    ★ 存在DCI 風(fēng)險時(shí)，應該控制發(fā)熱，如缺血的風(fēng)險越高者體溫控制的強度就應越大（低質(zhì)量證據，強烈推薦）；
    ★ 雖然大部分退熱藥物效果不佳，但仍是一線(xiàn)治療措施（中質(zhì)量證據，強烈推薦）；
    ★ 體表降溫或者血管內降溫更加有效，當藥物治療失敗時(shí)應考慮（高質(zhì)量證據，強烈推薦）；
    ★ 用上述方法時(shí)應該密切注意患者皮膚損傷和靜脈血栓形成（低質(zhì)量證據，強烈推薦）。

    4.血糖管理

    指南推薦
    ★ 避免低血糖（<4.44 mmol/L）（高質(zhì)量證據，強烈推薦）；
    ★ 血糖應維持在11.1 mmol/L 以?xún)龋ㄖ匈|(zhì)量證據，強烈推薦）；
    ★ 如果進(jìn)行過(guò)微透析監測，應避免腦低糖（極低質(zhì)量證據，弱推薦）。

    5.預防深靜脈血栓

    指南推薦
    ★ 所有aSAH 患者都應該進(jìn)行深靜脈血栓（DVT）的預防（高質(zhì)量證據，強烈推薦）；
    ★ 所有aSAH 患者都應該常規使用感應性抗血栓泵預防DVT（高質(zhì)量證據，強烈推薦）；
    ★ 開(kāi)顱術(shù)24 h 后，應該給予普通肝素預防血栓（中質(zhì)量證據，強烈推薦）；
    ★ 開(kāi)顱術(shù)前24 h 和術(shù)后24 h 應該停用普通肝素和低分子肝素（中質(zhì)量證據，強烈推薦）；
    ★ 未處理的動(dòng)脈瘤或者需要外科手術(shù)者，禁止使用低分子肝素或者普通肝素治療（低質(zhì)量證據，強烈推薦）；
    ★ DVT 的預防止療療程還不確定，應該根據患者活動(dòng)能力進(jìn)行調整（低質(zhì)量證據，弱推薦）。

    6.其他輔助治療建議

    ★糾正低鈉血癥：治療低鈉血癥時(shí)，不推薦限制液體的攝入；早期給予氫化可的松或者氟氫可的松可以防止尿鈉的過(guò)度排出，防止低鈉血癥；低濃度的高張鹽水可以用于糾正低鈉血癥；血管加壓素受體拮抗劑治療低鈉血癥時(shí)，要警惕容量不足；限制經(jīng)過(guò)靜脈和胃腸道攝入自由水。補充鎂劑 推薦誘導性高血鎂治療，避免低血鎂。
    ★他汀類(lèi)藥物：aSAH 之前長(cháng)期使用他汀類(lèi)藥物者，應繼續使用該類(lèi)藥物；發(fā)病前沒(méi)有服用他汀類(lèi)藥物的患者，也可以考慮加用他汀類(lèi)藥物。
    ★內分泌功能：對血管升壓藥物無(wú)反應者，應該考慮下丘腦功能障礙。但最佳的診斷方法還不清楚；不推薦急性aSAH 者使用大劑量激素；存在低血容量和低鈉血癥的急性aSAH 患者，可以考慮使用鹽皮質(zhì)激素進(jìn)行激素替代治療；對誘導性高血壓治療血管痙攣無(wú)反應者，可以考慮使用應激劑量的皮質(zhì)激素進(jìn)行激素替代治療。
    ★貧血和輸血：該盡量降低血液的丟失；內科的輸血標準不適用于aSAH 患者；存在DCI 風(fēng)險的患者，維持較高的血紅蛋白是合理的，但是現有的研究還不清楚這種情況下輸血是否有效。
    ★aSAH 處理：aSAH 者應該到收治患者數較多的醫療中心進(jìn)行治療。aSAH 急性期治療中心應該具備下列條件：神經(jīng)重癥監護室、神經(jīng)重癥專(zhuān)家、血管神經(jīng)外科醫生和介入神經(jīng)放射學(xué)專(zhuān)家。

    九 臨床評價(jià)以影像學(xué)為終點(diǎn)

    雖然血管痙攣和DCI 都與臨床惡化和預后不良相關(guān)，但它們都可以是無(wú)癥狀的。近期研究表明，影像學(xué)證實(shí)的腦梗死可能與功能預后密切相關(guān)。

    最近一個(gè)多學(xué)科研究組建議，蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床試驗應該只使用腦梗死和功能預后作為主要終點(diǎn)，DCI、經(jīng)顱多普勒或數字減影血管造影發(fā)現的血管痙攣所致臨床惡化只作為次要終點(diǎn)。此外，血管痙攣只應被用于描述影像學(xué)表現。

    指南推薦，aSAH 的臨床試驗應該僅以影像學(xué)證實(shí)的腦梗死和功能結局作為臨床評價(jià)終點(diǎn)（中質(zhì)量證據，強烈推薦）。（首都醫科大學(xué)附屬北京天壇醫院 劉麗萍）