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    目前臨床上對于深度燒傷的界定尚無(wú)統一的定論，在三度四分法中，深Ⅱ度以上的燒傷被定義為深度燒傷，但在三度六分法中，燒傷達到深Ⅱ度深型，微循環(huán)損傷發(fā)生在真皮網(wǎng)狀層，僅有少量皮膚附件殘留時(shí)才能認定為是深度燒傷。但不論何種劃分方法，深度燒傷創(chuàng )面由于傷及真皮深層，導致生發(fā)層受損，影響皮膚的再生，創(chuàng )面愈合后一般有瘢痕遺留，甚至出現攣縮畸形，影響患者的功能及美觀(guān)，使其回歸社會(huì )受到一定的影響。因此對于深度燒傷創(chuàng )面的治療一直是燒傷外科學(xué)研究的重點(diǎn)及難點(diǎn)。現就目前深度燒傷的處理現狀及存在的一些問(wèn)題進(jìn)行思考。

    一、深度燒傷是否均必須進(jìn)行手術(shù)治療

    在不少燒傷工作者的認識里，深度燒傷由于傷及真皮深層，皮膚的再生能力受損，創(chuàng )面不能自行愈合，需要手術(shù)植皮以封閉燒傷創(chuàng )面。而目前已有的研究表明深度燒傷創(chuàng )面雖然傷及真皮深層，但是其中有一部分是屬于淤滯帶的并非完全壞死的組織。這部分組織在病理上發(fā)生玻璃樣變性，但是當微循環(huán)得到改善時(shí)其具有可逆性，能夠恢復正常的形態(tài)和功能，通過(guò)早期應用改善微循環(huán)的藥物，如：川芎嗪[1]、路路通注射液[2]等都能夠改善淤滯帶組織微循環(huán)，從而使深度燒傷創(chuàng )面得以愈合。不僅改善微循環(huán)的藥物可以治療深度燒傷創(chuàng )面，有研究者將人表皮細胞生長(cháng)因子[3]、重組牛成纖維細胞生長(cháng)因子等應用于某些深度燒傷創(chuàng )面的換藥，也取得了較好的療效。因此在臨床治療中，對于燒傷創(chuàng )面淤滯帶層次的判斷十分重要，對于某些不能準確判斷燒傷層次的深度燒傷，有必要應用一定的血管活性藥物，待淤滯帶組織復性后再決定是否手術(shù)。

    二、深度燒傷的手術(shù)時(shí)機的選擇

    早期由于治療水平有限，切痂后不能及時(shí)覆蓋創(chuàng )面，所以對于大面積深度燒傷一般采取分期分批手術(shù)；而隨著(zhù)治療水平的提高，燒傷后早期切痂也能夠及時(shí)封閉創(chuàng )面。因此手術(shù)方式已由原來(lái)的“保痂為主”轉變?yōu)楝F今的“早期切痂為主”。但是早期手術(shù)，早到什么時(shí)候？一般來(lái)說(shuō)初次手術(shù)時(shí)間不應超過(guò)傷后3～5 d。雖然有不少觀(guān)點(diǎn)認為休克期切痂可以減輕患者負擔、預防感染、預防多臟器功能衰竭的發(fā)生、降低死亡率。但休克期切痂是否值得大力提倡，是否一定可以改善患者的愈后？這一點(diǎn)還有待商榷。目前有一點(diǎn)可以明確的是對于循環(huán)不穩定的休克期患者，不能匆忙進(jìn)行手術(shù)治療，有必要在生命體征相對穩定后再行切/削痂術(shù)，否則可加重患者病情，甚至危及生命；而且現今的研究表明淤滯帶的組織在微循環(huán)得到改善后可以恢復原有的生理功能。如果在淤滯帶組織尚未復性即行早期手術(shù)，往往會(huì )將燒傷淤滯帶的可逆性組織一并切除，人為地使創(chuàng )面加深，增加創(chuàng )面愈合后瘢痕遺留的機會(huì )。特別是對于關(guān)節功能部位，過(guò)多的切除燒傷淤滯帶的組織往往使得關(guān)節處的肌腱外露，創(chuàng )面愈合后常出現瘢痕攣縮牽拉肌腱導致關(guān)節畸形，人為增加了致殘概率，嚴重影響了患者的預后。是否需要等淤滯帶組織復性后再行手術(shù)呢？應視患者綜合情況考慮。因此，筆者認為早期切痂尤其是休克期切痂的治療方式并不適合所有的深度燒傷創(chuàng )面，應對患者進(jìn)行個(gè)體化分析，以選擇最有利的手術(shù)時(shí)機。

    三、特大面積深度燒傷手術(shù)方式的選擇

    對于特大面積深度燒傷患者，由于燒傷面積大，需要植皮的區域多，而患者皮源又非常有限，為使有限的皮源盡可能多地覆蓋燒傷創(chuàng )面，我們往往選擇微粒皮移植，這種手術(shù)方式于1985年在北京積水潭醫院首次開(kāi)展以來(lái)，在國內得到廣泛推廣，目前仍然是大面積深度燒傷的主要治療方法之一。微粒皮的來(lái)源以中厚皮為佳，皮粒越小，所能擴展的面積越大，以1∶15擴展為佳[4]，但也有學(xué)者改良現有的微粒皮移植的方法，將皮片最大擴展到1∶20，且證實(shí)改良的微粒皮移植方法比傳統的漂皮的方法省時(shí)、省力，植皮存活率在95%以上[5]。同時(shí)也有學(xué)者在自體微粒皮中加入一定比例的異體微粒皮，并且認為這種方法可以減輕排斥反應、加速創(chuàng )面愈合，并使創(chuàng )面愈合后的彈性增強[6]。

    微粒皮移植因以中厚皮來(lái)源為主，所以其主要缺點(diǎn)是取皮區不能多次取皮，有限的皮源不能多次利用，并且取皮過(guò)程會(huì )破壞患者僅有的健康皮膚。后來(lái)的Meek微型皮移植術(shù)可將皮片按1∶（4～9）的比例擴展，而且所取刃厚皮片不會(huì )造成取皮區瘢痕遺留，可以反復多次取皮，成為了大面積深度燒傷患者創(chuàng )面治療的又一選擇。

    盡管這兩種治療方式均有較高的皮片擴展率，一定程度上解決了大面積深度燒傷自體皮源不足的問(wèn)題，但是對于面、頸及關(guān)節功能部位行微粒皮/Meek微型皮移植后，其愈合后的遠期效果仍不盡如人意，因此仍有必要對現有的手術(shù)方法進(jìn)行改進(jìn)，對現有的理論進(jìn)行新的探索。

    四、關(guān)節功能部位燒傷治療方式的選擇

    關(guān)節功能部位的深度燒傷，愈合后的瘢痕遺留往往引起關(guān)節攣縮畸形，影響關(guān)節的外觀(guān)及功能。大張中厚皮片移植能夠有效地解決關(guān)節功能部位的瘢痕遺留問(wèn)題，目前在臨床上應用廣泛。為提高大張皮移植的存活率，應嚴格掌握手術(shù)時(shí)機[7]：（1）對于剛入院的新鮮創(chuàng )面，可立即行切/削痂大張皮移植術(shù)；（2）對于感染的創(chuàng )面，應在感染得到控制，創(chuàng )面無(wú)明顯的水腫及分泌物且創(chuàng )面肉芽新鮮、紅潤時(shí)方可進(jìn)行手術(shù)。手術(shù)過(guò)程中應徹底的清創(chuàng )、止血。因為：（1）清創(chuàng )不徹底時(shí)皮片著(zhù)床困難并易導致皮片感染、壞死；（2）止血不徹底時(shí)會(huì )形成皮下血腫，使皮片漂浮、壞死。待植皮創(chuàng )面愈合后即可早期行功能鍛煉，結合早期的局部壓迫療法能夠有效預防瘢痕增生。

    在大張皮應用過(guò)程中，臨床上對Ⅲ度燒傷創(chuàng )面處理目前較普遍的方法是不論痂下脂肪健康與否，連同痂下脂肪一并切除也就是行徹底清創(chuàng )，在深筋膜上移植大張皮。這種方式的采用嚴重影響了創(chuàng )面愈合后的功能及美觀(guān)，尤其是關(guān)節功能部位；而且健康脂肪的切除也對患者形成二次打擊。現今的研究認為，脂肪組織可以分泌多種脂肪因子，促進(jìn)血管再生，促進(jìn)創(chuàng )面愈合；而且Ⅲ度燒傷創(chuàng )面早期削痂后保留健康脂肪組織植皮，對于皮片的存活率并無(wú)明顯影響，大張皮愈合良好，創(chuàng )面愈合后外觀(guān)豐滿(mǎn)，功能恢復良好[8-10]，值得推廣。

    五、毀損性燒傷的皮瓣治療

    電燒傷、熱壓傷等毀損性燒傷，在清除壞死組織后常伴有骨、肌腱、重要血管、神經(jīng)等的外露，普通的皮片難以在這種創(chuàng )面存活，這時(shí)需選擇皮瓣移植以修復創(chuàng )面。

    20世紀80年代以來(lái)，皮瓣移植廣泛應用于燒傷外科的治療，特別是毀損性燒傷的治療，使許多以前無(wú)法修復的創(chuàng )面得到有效治療。隨著(zhù)顯微外科技術(shù)的發(fā)展，目前的皮瓣修復手術(shù)正向微創(chuàng )化發(fā)展，根據解剖層次按需選擇皮瓣，使每一個(gè)創(chuàng )面都能得到最佳的修復[11]。

    目前臨床對于毀損性燒傷創(chuàng )面治療，要求早期清創(chuàng )清除壞死的皮膚、肌肉，其中包括處于變性的間生態(tài)肌肉[12]，而對于損傷的血管、神經(jīng)等應保留其解剖連續性，再依據創(chuàng )面情況選擇合適的皮瓣予以覆蓋。對于皮瓣的選擇應從實(shí)際出發(fā)，在保證皮瓣高存活率的情況下，盡可能地選擇對患者供區組織損傷小，手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)單，所耗費用低的皮瓣，切忌為體現自己的水平而單純地追求技術(shù)上復雜的手術(shù)。顧玉東[13]認為對腹股溝皮瓣要進(jìn)行再認識，它能在很多手術(shù)中以最小的代價(jià)修復創(chuàng )面。另外，對于術(shù)者的資質(zhì)也應有一定的要求，不熟練的手術(shù)者會(huì )降低皮瓣的存活率，特別是游離皮瓣移植手術(shù)更應該由高年資醫師進(jìn)行。

    六、復合皮移植中存在問(wèn)題

    復合皮一般由大張自體刃厚皮+異體/異種脫細胞真皮基質(zhì)構成，包含表皮層及真皮層，被認為是目前最接近正常皮膚結構的皮膚替代物：（1）植入的脫細胞真皮基質(zhì)具有真皮模板作用，能夠誘導成纖維細胞的遷入及其膠原的分泌，促進(jìn)創(chuàng )面的愈合；（2）復合皮中有一定的真皮成分，愈合后皮膚色澤接近正常皮膚，彈性佳且耐摩擦，幾乎不遺留有瘢痕[14];（3）復合皮移植僅需提供自體刃厚皮，對取皮區不造成影響，可對同一區域反復多次取皮，可節省有限的皮源。已商品化的脫細胞真皮基質(zhì)，如美國的Integra和Alloderm，以及我國北京桀亞公司的J-1型脫細胞異體真皮和江蘇啟東快康脫細胞真皮等。這些產(chǎn)品已應用于臨床上，并取得了一定的療效，但也有明顯不足：（1）移植后缺乏毛囊、汗腺等皮膚附屬器官，皮膚沒(méi)有分泌及排泄功能，難以比擬全厚皮移植；（2）復合皮滲透性差，在移植的早期難以為其上的刃厚皮提供足夠的營(yíng)養，皮膚移植后難以迅速建立有效的調控，導致皮片易脫落；（3）異體脫細胞真皮基質(zhì)來(lái)源有限，價(jià)格昂貴，不適合中國國情，異種脫細胞真皮基質(zhì)雖來(lái)源廣，但是血管化速度慢，影響了其上刃厚皮的存活。

    為解決上述問(wèn)題，國內學(xué)者已設計了一種激光微孔化豬脫細胞真皮基質(zhì)，不僅解決了異體脫細胞真皮基質(zhì)價(jià)格昂貴的問(wèn)題，而且克服了異種脫細胞真皮基質(zhì)的血管化速度慢的問(wèn)題。實(shí)驗證實(shí)微孔結構的存在既為異種脫細胞真皮基質(zhì)的快速血管化提供了通道[15]，又為脫細胞真皮基質(zhì)膠原網(wǎng)架功能的恢復提供了良好的微環(huán)境[16]。但是僅僅這些還是不夠的，還需要解決皮膚附屬器官缺乏的問(wèn)題，選擇合適的種子細胞接種在真皮支架材料上，重建皮膚的附屬器官，是復合皮的研究方向。

    七、組織工程皮膚移植的現狀及存在的問(wèn)題

    組織工程皮膚是將種子細胞復合在合適的支架材料上構建的皮膚替代物。目前已商品化的組織工程皮膚主要包括三大類(lèi)[17]：（1）只含有細胞成分皮膚膜片，如Epicel;（2）含有細胞和細胞外基質(zhì)的合成物，如Apligraf以及Dermagraft;（3）應用于復合皮中只含有細胞外基質(zhì)的Integra和Alloderm。這些產(chǎn)品在臨床上應用：（1）促進(jìn)創(chuàng )面組織再生，促進(jìn)創(chuàng )面和肉芽快速生長(cháng)，縮短住院時(shí)間；（2）減少患者疼痛，降低色素沉著(zhù)，有效減少瘢痕增生；（3）手術(shù)操作方便，術(shù)后不需頻繁換藥。雖然如此，組織工程皮膚的廣泛應用仍存在一定的問(wèn)題[18]：（1）移植后缺乏毛囊、汗腺等皮膚附屬器官。（2）Epicel需要將患者的細胞放在實(shí)驗室中培養，耗時(shí)長(cháng)，價(jià)格昂貴，難以在臨床上大量應用。Apligraft和Dermagraft雖然是現成的組織工程皮膚，但是其制備過(guò)程復雜，生物力學(xué)性能差，不易于手術(shù)操作；且其上的細胞為同種異體細胞，移植后有可能發(fā)生免疫排斥反應及傳播感染性疾病的可能。（3）支架材料的血管化速度慢，嚴重影響了組織工程皮膚的存活。

    為解決皮膚附屬器官缺乏的問(wèn)題，我們需要選擇合適的種子細胞。雖然有不少研究表明毛囊干細胞、骨髓間充質(zhì)干細胞等均有分化為皮膚附屬器的潛能[19-23]，但仍有一段很長(cháng)的路要走。在尋找合適的種子細胞的同時(shí)還需要解決支架材料血管化速度慢的問(wèn)題，已有的研究盡管取得了積極成果[24]，但離實(shí)際應用仍較遠。因此，目前條件下，尚不能制備出類(lèi)似于全厚皮的完美的組織工程皮膚，這需要我們不斷改進(jìn)制備技術(shù)。

    全層自體皮移植覆蓋創(chuàng )面不遺留瘢痕，愈合后功能及美觀(guān)均能夠得到最好的恢復，是深度燒傷治療的“金標準”，不論是改良微粒皮還是復合皮、抑或是組織工程皮膚，其改進(jìn)的目的都是在組織結構及功能上模擬自體皮移植。因此研制出一種能夠完全替代自體皮膚的創(chuàng )面覆蓋物是燒傷工作者最終目標。相信隨著(zhù)分子生物學(xué)、分子遺傳學(xué)、組織工程學(xué)及材科學(xué)等相關(guān)學(xué)科的發(fā)展，我們的目標最終會(huì )實(shí)現。（中華臨床醫師雜志2012年9月6卷18期 辛國華 曾逃方）