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    “誰(shuí)都不是生活在無(wú)菌室里”

    “你給小朋友查體完畢，為什么不把尿布再包上？”被兒科主任訓斥的“90后”醫學(xué)生有點(diǎn)委屈，“我不會(huì )……”一旁的護工阿姨想幫忙，被主任阻止。“那你就讓小朋友一直敞著(zhù)屁股？你有沒(méi)有為病人考慮過(guò)？”

    事后，那個(gè)醫學(xué)生自我安慰：盡管挨罵，但罵聲里有內容，自己學(xué)了點(diǎn)東西。

    帶教醫生們經(jīng)常著(zhù)急地說(shuō)：現在從醫學(xué)院來(lái)的實(shí)習生，臨床操作基本功明顯差；學(xué)生們一樣著(zhù)急：跟著(zhù)醫生學(xué)的機會(huì )少，上手練習操作的機會(huì )也少……

    “太忙，帶他們的時(shí)間確實(shí)有限”

    約好的采訪(fǎng)，瑞金醫院外科醫生嚴超到下午4點(diǎn)又說(shuō)“抱歉”了：“臨時(shí)加了臺手術(shù)，現在已經(jīng)開(kāi)始，我恐怕會(huì )隨時(shí)被叫進(jìn)手術(shù)室。”這個(gè)已有4年實(shí)習生帶教經(jīng)歷的主治醫生坦言：“太忙，帶他們的時(shí)間確實(shí)有限。”

    嚴超所在的病區，10年前平均一天一臺手術(shù)，一周安排一到兩天門(mén)診，醫生們大部分時(shí)間在病房，觀(guān)察病人情況，跟病人交流，也組織實(shí)習醫生開(kāi)展“病房討論”，學(xué)生學(xué)習、操作的機會(huì )都很多。如今的情況完全不同：一周要排5天門(mén)診，每天有10臺左右手術(shù)，醫生們一個(gè)個(gè)像機器，被“釘死”在了門(mén)診間、手術(shù)室。

    門(mén)診量增加、病房周轉率提高，的確在緩解“看病難”。嚴超回憶，10多年前，很多病人要等個(gè)把月才能住進(jìn)病房，現在等候住院的時(shí)間縮短了。

    但大醫院的病人數量?jì)疵驮鲩L(cháng)，醫生越來(lái)越忙，病人越來(lái)越多；就像從一條漏船里往外拼命舀水，而水總在拼命涌進(jìn)來(lái)，還似乎舀得越快，水涌進(jìn)越快。這好解釋?zhuān)喝缃翊蠹矣悬c(diǎn)錢(qián)了，都想上大醫院、看好醫生。

    為什么不增加人手？醫院有人員編制額度，是一個(gè)原因；別的原因嘛，有人說(shuō)得直白，“你愿意一塊蛋糕10個(gè)人分，還是5個(gè)人分？”

    因為醫生太忙，即使在瑞金醫院這樣強調臨床教學(xué)“嚴”字當頭的地方，如今帶教醫學(xué)生的辦法也有了“變通”：帶實(shí)習醫生們查房、病區小講課等等，還堅持著(zhù)雷打不動(dòng)，查房討論之類(lèi)，則從以往的“定點(diǎn)定時(shí)”改成了“見(jiàn)縫插針”、“化整為零”——醫生有空就召集。

    另外，“學(xué)醫的孩子一般都喜歡動(dòng)手，可現在為了減少醫患矛盾的觸發(fā)點(diǎn)，醫學(xué)生臨床實(shí)習時(shí)動(dòng)手操作的范圍越縮越小，這著(zhù)實(shí)消磨了他們的從醫熱情。”一個(gè)三甲醫院的科主任告訴記者。

    “跟小白鼠打交道，幾乎是零風(fēng)險”

    醫生們把自己的三部分工作——“醫、教、研”比作壓在身上的“三座大山”。近幾年，由于與職稱(chēng)晉升直接掛鉤的評價(jià)體系偏向科研成果和論文，他們把“三座大山”的座次做了調整，依次為“研、醫、教”。“科研不能不賣(mài)力去做，因為你不可能不要升職稱(chēng)；看病是醫生的本分，科室也要考核；而帶教實(shí)習醫生，不容易評估和考核，是個(gè)有點(diǎn)偏軟的指標。”指標不硬，醫生的重視程度難免打折扣，況且時(shí)間和精力都明顯不夠用，也就不免要在這一項上“節省”。據說(shuō)這種情況并非中國獨有，國外醫學(xué)界也已關(guān)注到，醫生們偏重科研，正使醫學(xué)教育受到忽視，而且臨床治療也漸有被輕視之虞。

    甚至，醫生中“重科研、輕臨床”的觀(guān)念已經(jīng)傳染給了醫學(xué)生。“有的學(xué)生也認為，做科研可以獲得更好的回報，讀碩士、博士，進(jìn)了醫院更容易晉升副主任醫師、主任醫師；再說(shuō)眼下醫患關(guān)系日益緊張，跟人打交道風(fēng)險大，而做實(shí)驗，跟小白鼠打交道，幾乎是零風(fēng)險。”

    “設備變強了，醫生變弱了”

    仁濟醫院內科“總帶教”、消化內科主任冉志華教授至今記得，一名病人被確診為“藍色皰疹綜合征”，是一個(gè)實(shí)習醫生的功勞。

    那名病人因消化道出血入院，內鏡檢查后被診斷為“直腸粘膜血泡樣改變”和“粘膜下藍色隆起樣改變”；那個(gè)實(shí)習醫生覺(jué)得有疑問(wèn)，就自己去翻教科書(shū)、查文獻資料，最后把一份“藍色皰疹綜合征”的病例討論報告呈交給了冉志華。

    “啃教科書(shū)、利用醫學(xué)資料庫、做文獻檢索都重要，但首先要在接觸病人時(shí)善于觀(guān)察與捕捉關(guān)鍵點(diǎn)，要敏感，這是臨床醫生必須有的素養。”冉志華時(shí)常這樣教導學(xué)生。

    借助“問(wèn)病史”和“體格檢查”，發(fā)現病人的細微情況和細微變化，是冉志華一直堅持的醫學(xué)生必須掌握的臨床基本功。不過(guò)，這個(gè)已有20多年帶教經(jīng)驗的老醫生注意到，學(xué)生們這方面的基本功不如從前，一個(gè)客觀(guān)原因是，新的醫學(xué)診斷技術(shù)使得一些基本功似乎變得“不再需要”。冉志華說(shuō)，從前醫院里的老專(zhuān)家，憑一個(gè)聽(tīng)診器，就能聽(tīng)出心臟瓣膜是否狹窄、狹窄有多大；而現在的儀器設備先進(jìn)而多樣，CT、MRT、心臟彩超、B超等等，都可以幫醫生做診斷。

    “設備變強了，醫生變弱了。”這種變化同樣在歐美醫學(xué)界上演。冉志華記得，2004年他去美國考察，發(fā)現那里醫學(xué)生給病人做體格檢查的能力也很有限。醫學(xué)圈里甚至有種說(shuō)法，這是醫藥科學(xué)發(fā)展的必然，有些基本功會(huì )自然被淘汰。

    不過(guò)，冉志華有他的堅持：“或許一個(gè)醫生不需要聽(tīng)出心臟瓣膜是否有狹窄，但起碼要能聽(tīng)出心律是否紊亂、心臟是否有雜音。”因為有過(guò)硬的臨床基本功的醫生，才能在表面看是小恙甚或貌似健康的人身上早期發(fā)現疾病，而此時(shí)，病人不大可能上CT、MRT；等到誰(shuí)要上CT、MRT了，病情肯定已經(jīng)嚴重……

    “誰(shuí)都不是生活在無(wú)菌室里”，實(shí)習醫生們的成長(cháng)環(huán)境，也很復雜。怎么走好從醫路上的每一步，要清醒，要堅定，要努力，當然也需要前輩的指引和扶持。