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    青光眼是全球第二大致盲眼病，約有450萬(wàn)人因青光眼而失明，而這一數字在2020年可能上升到1120萬(wàn)。由于青光眼所導致的視神經(jīng)損傷不可逆轉，因而早期診斷和早期治療是防止青光眼盲的重要途徑。

    前房角是眼內房水排出的主要途徑，前房角及其鄰近組織的病理改變會(huì )導致眼壓升高，發(fā)生青光眼。依據眼壓升高與房角開(kāi)放狀態(tài)的關(guān)系，青光眼可以分為開(kāi)角型青光眼和閉角型青光眼。房角檢查可以了解房角的結構狀態(tài)，對于青光眼的診斷、病因與發(fā)病機制的探討、治療方案的選擇、預后評價(jià)等有重要意義。

    在我國，原發(fā)性閉角型青光眼（primary angle closure glaucoma,PACG）是最常見(jiàn)的青光眼類(lèi)型，其在成年人中的患病率為1.4%，為原發(fā)性開(kāi)角型青光眼的2倍。原發(fā)性閉角型青光眼患者中，65%的人至少一眼失明，對視功能的危害極大。

    PACG患者具有窄房角的解剖危險因素，其自然病程可劃分為三個(gè)階段：可疑原發(fā)性房角關(guān)閉（primary angle closure suspect,PACS），指患者具有窄房角或可關(guān)閉房角；原發(fā)性房角關(guān)閉（primary angle closure,PAC），指PACS患者出現眼壓升高或周邊虹膜前黏連（pe**heral anterior synechiae,PAS）；PACG，指PAC患者伴隨視乳頭特征性改變和視野缺損。由此可以看出，PACG最先出現的臨床體征是房角的關(guān)閉，因此房角檢查在PACG的早期診斷、預防、治療和隨訪(fǎng)中都具有重要的意義。

    PACG患者具有淺前房、窄房角的解剖易患因素。對中央前房深度與PACG患病關(guān)系的研究發(fā)現，前房深度在2.1～2.3 mm時(shí)，PACG患病率為25%;前房深度在1.5～2.1 mm時(shí)，PACG患病率為53.5%;前房深度在<1.5 mm時(shí)，PACG患病率為100%。中央前房越淺，發(fā)生PACG的概率越大。臨床上，我們通過(guò)裂隙燈檢查，應用Van Herick法評價(jià)周邊前房深度，可以發(fā)現高危人群。非眼科醫師通過(guò)培訓，也能應用手電筒側照法，在人群中篩檢出淺前房的高危人群。這些淺前房的患者是否是青光眼，需要通過(guò)測量眼壓、檢查房角、眼底視神經(jīng)和視野來(lái)進(jìn)一步明確診斷。其中，房角檢查至關(guān)重要，因為處于臨床前期的患者可能僅為PACS或PAS，除房角檢查外的其他檢查結果可能均在正常范圍。因此，房角檢查成為早期診斷的關(guān)鍵。

    對于已出現眼壓升高、視神經(jīng)杯盤(pán)比擴大伴隨視野缺損而確診青光眼的患者，房角檢查是明確青光眼病因、制訂治療方案的重要依據。如果慢性閉角型青光眼患者因為沒(méi)有進(jìn)行房角檢查，當做原發(fā)性開(kāi)角型青光眼治療，可能治療初期在抗青光眼藥物的干預下，眼壓可以控制在正常范圍。但是由于房角黏連，關(guān)閉的進(jìn)程沒(méi)有得到控制，暫時(shí)的眼壓正常恰恰掩蓋了病情不斷發(fā)展的真相，最終患者發(fā)生廣泛房角關(guān)閉，眼壓失控。即使對于PACG急性發(fā)作的患者，雖然已有足夠的臨床體征支持房角關(guān)閉的存在，但是包括眼壓、角膜水腫情況、瞳孔改變、虹膜萎縮等在內的眼前段體征與房角黏連關(guān)閉的程度之間并不具有明顯相關(guān)性，因此在確定其治療方案時(shí)仍應參考房角的檢查情況來(lái)選擇適宜的手術(shù)方式。

    在青光眼的治療隨訪(fǎng)中，復查房角的變化也是很有必要的。從PACS發(fā)展到PAC的五年發(fā)病率可達22%;青光眼急性發(fā)作眼在激光虹膜周切術(shù)后，超過(guò)一半的患眼需要聯(lián)合使用抗青光眼藥物或行濾過(guò)手術(shù)治療；經(jīng)過(guò)6年的隨訪(fǎng)，1/5的急性青光眼患眼致盲。評估病情的發(fā)展變化，房角檢查是必不可少的。

    臨床常用的房角檢查方法主要有三種：前房角鏡，超聲生物顯微鏡（ultrasound biomicroscopy,UBM），前節相干光斷層掃描技術(shù)（anterior segment optical coherence tomography,OCT）。

    前房角鏡檢查是臨床房角檢查的金標準。由于發(fā)自虹膜角膜連接處的光線(xiàn)發(fā)生向內的全反射，因而在正常人眼中，無(wú)法直接觀(guān)察到房角結構。因此誕生了房角鏡，房角鏡分為直接房角鏡和間接房角鏡。以Koeppe房角鏡為代表的直接房角鏡，主要用于全麻下兒童的檢查和手術(shù)中使用，受檢者取平臥位。而以Goldmann為代表的間接房角鏡，利用鏡面反射將房角圖像呈現，并聯(lián)合使用裂隙燈使圖像放大、分辨度提高，適于臨床常規檢查，患者取坐位。

    2005年全國青光眼會(huì )議期間的調查顯示，只有19%的參會(huì )者在閉角型青光眼診斷中將前房角鏡檢查作為標準的檢查手段。我們在臨床實(shí)踐中，大多數的眼科醫師在青光眼診治中并不常規檢查前房角鏡。究其原因，可能與前房角鏡檢查的培訓需要更多實(shí)踐的積累，同時(shí)操作也需要花費醫師較多的時(shí)間有關(guān)。

    青光眼診治中房角檢查首先要回答的問(wèn)題就是房角是否會(huì )發(fā)生關(guān)閉。下面的檢查方法通常可以幫助回答這個(gè)問(wèn)題：
    （1）暗光線(xiàn)下靜態(tài)的房角檢查：在暗室中，使用弱光、不照亮瞳孔區的短光帶，檢查可見(jiàn)的房角結構，用于判定房角是否可關(guān)閉。
    （2）動(dòng)態(tài)操作下的房角檢查：通過(guò)改變光照強度、改變注視方向、加壓鞏膜等方法，觀(guān)察可見(jiàn)的房角結構情況，判定房角是否已發(fā)生黏連關(guān)閉。
    （3）藥物作用下的房角檢查：對于少數動(dòng)態(tài)操作下難以壓開(kāi)的房角，在應用縮瞳藥后，再行前房角鏡檢查，明確有無(wú)房角黏連關(guān)閉。

    房角檢查的結果可以根據房角的寬窄、可關(guān)閉性、入射角的寬窄、色素的輕重等按照房角分類(lèi)系統記錄。三種最基本的分類(lèi)法是Scheie，Shaffer和Spaeth分類(lèi)法。前房角鏡檢查是一項重要但比較難以掌握的技術(shù)。一般認為，檢查者需要具有相當數量的前房角鏡檢查經(jīng)驗后，才能很好地掌握房角的解剖結構，并判斷房角的關(guān)閉。

    雖然前房角鏡檢查是目前評估房角結構的主要參考標準，但是亦有一定的局限性：首先作為一項主觀(guān)檢查，結果的判定與醫師的臨床經(jīng)驗有關(guān)；其次由于前房角鏡直接接觸患者的眼睛，而且光線(xiàn)的照明可能引起瞳孔的變化，這些都可能會(huì )干擾檢查結果。現在，眼科醫師開(kāi)始更多地依賴(lài)于其他房角檢查技術(shù)。

    UBM是應用高頻超聲獲得眼前節實(shí)時(shí)圖像的一種非侵入性的檢查方法。除了傳統光學(xué)方法能觀(guān)察到的角膜、虹膜、鞏膜等結構，它還能清晰地顯示后房、虹膜與晶體的關(guān)系、虹膜附著(zhù)點(diǎn)、睫狀體、懸韌帶等以前難以觀(guān)察到的眼內結構，使我們對許多眼病尤其是青光眼的發(fā)病機制有了更全面系統的了解。UBM采集的圖像還可以進(jìn)行定性和定量的分析，成為青光眼診治的重要手段。

    依據UBM對房角結構提供的新證據，關(guān)于閉角型青光眼發(fā)病機制的研究有了重要的進(jìn)步。大家認識到在PACG患者中，除了瞳孔阻滯這一熟知的發(fā)病機制，還存在非瞳孔阻滯的發(fā)病因素，包括虹膜根部附著(zhù)點(diǎn)位置、周邊虹膜肥厚、睫狀體前位等。在大多數的患者中這些不同的機制常常共存。因此，UBM檢查為臨床每一例患者發(fā)病機制的闡明提供了依據，并為治療方法的選擇提供了有力支持。更由于超聲的檢查方法不需要光線(xiàn)的照明，使暗室下房角的檢查成為可能，使更多房角相貼關(guān)閉得以發(fā)現。有關(guān)UBM檢查中虹膜厚度、虹膜膨隆程度、虹膜根部附著(zhù)位置、睫狀體大小和位置定性分類(lèi)方法的提出，將進(jìn)一步方便臨床對患者房角形態(tài)的分類(lèi)和交流，為臨床診療路徑的完善提供重要支持。隨著(zhù)UBM的出現，我們對房角的認識、對房角關(guān)閉的認識、對閉角型青光眼的認識有了質(zhì)的飛躍。

    OCT是繼UBM之后又一新的房角檢查技術(shù)。它利用激光掃描獲得類(lèi)似超聲的圖像，完全不接觸患者的眼睛，采取坐位檢查。新型的前節OCT分辨率甚至可以達到5 μm，可以清晰地顯示鞏膜突。但是后房的結構因為虹膜色素上皮減弱了OCT的光線(xiàn)還是不能清晰地呈現。因此OCT對房角關(guān)閉機制的提示要大大弱于UBM。當然鑒于它的非接觸性，對于術(shù)后患者的早期隨訪(fǎng)有它獨特的優(yōu)勢。

    總之，在青光眼的診治中，房角檢查是不可或缺的一項重要檢查。包括前房角鏡、UBM和前節OCT在內的房角檢查技術(shù)為我們提供了房角解剖的詳盡信息，是青光眼臨床診治的重要依據。（中華臨床醫師雜志 2012年8月16期 鄒燕紅，劉熙樸)