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    胃癌是我國死亡率最高的惡性腫瘤，提高早期胃癌的檢出率可大大降低胃癌死亡率，改善病人生活質(zhì)量。日本早期胃癌較高的發(fā)現率及手術(shù)率得益于對無(wú)癥狀人群的篩查，值得我國借鑒。日本早年多采用胃氣鋇雙重造影作為早期胃癌的篩查手段，近年血清胃蛋白酶原（PG）測定作為初步篩查方法的有效性在一些報道中得到證實(shí)。本文對胃蛋白酶原（PG）在胃癌及其癌前病變診斷的臨床應用綜述如下。

    1 PG生理基礎

    PG是胃蛋白酶的前體，在胃液的酸性環(huán)境中轉化為胃蛋白酶。PG可分為胃蛋白酶原Ⅰ（PGⅠ，亦稱(chēng)PGA）和胃蛋白酶原Ⅱ（PGⅡ，亦稱(chēng)PGC）。其中PGⅠ和PGⅡ均由分布于胃底腺的主細胞及頸黏液細胞分泌，其中PGⅡ還由胃竇黏液細胞及近端十二指腸的BRUNNER腺等合成。大部分PG經(jīng)細胞分泌后直接進(jìn)入消化道，約1%經(jīng)胃黏膜毛細血管進(jìn)入血液。

    胃黏膜是PG的最主要來(lái)源，所以監測血清中的PG濃度可作為監測胃黏膜狀態(tài)的手段之一。當胃腺體萎縮、主細胞減少時(shí)，PGⅠ濃度降低；當胃竇萎縮伴腸化向胃體延伸時(shí)，隨著(zhù)胃體腺假幽門(mén)化生，PGⅡ分泌反而可能有所增加。由此可見(jiàn)，監測PGⅠ及二者的比值（PGⅠ/PGⅡ，亦稱(chēng)PGR）可以反應黏膜的功能狀態(tài)。胃黏膜萎縮范圍越廣，對PG血清學(xué)檢測值的影響越大。也有人從基因學(xué)角度進(jìn)行研究，SUN等對PGC基因的研究發(fā)現，PGC基因的多態(tài)性改變提高了對胃癌及其癌前病變的易感性。PG測定曾被稱(chēng)為血清學(xué)的胃活檢。除血清外，PG還可在胃液和24 h尿液中測定，但血清學(xué)檢測最為方便、快捷，應用最廣泛。

    2 測定方法與界值

    血清PG的檢測方法包括放射免疫測定法（RIA）、酶免疫測定法（EIA）、時(shí)間分辨熒光免疫分析法（TRFIA）和乳膠增強免疫比濁法等。RIA法早年在日本應用較多，但因有放射性，應用受到限制。EIA法所需樣本量少，具有較高的特異性和靈敏度。張鈺等使用釤和銪雙標記TRFIA法檢測顯示，PGⅠ可測范圍為0.2～300.0 μg/L，PGⅡ可測范圍為0.05～55.00 μg/L。提示該法是一種靈敏、簡(jiǎn)便的檢測方法，克服了RIA法、酶聯(lián)免疫分析法（ELISA）只能分別測定PGⅠ、PGⅡ后再計算PGR而帶來(lái)的誤差積累，特別是對提高PGR參數檢測準確性具有突出的優(yōu)勢。但也有研究認為這些方法試劑有效時(shí)間短，檢出時(shí)間應進(jìn)一步縮短，檢測設備往往在大型實(shí)驗室或醫院方可獲得。何寶國等應用乳膠增強免疫比濁法測定PG，獲得較高的靈敏度及特異度，并認為該法檢測方便，設備易獲得，試劑易保存，無(wú)放射性，更適合于發(fā)展中國家大規模胃癌篩查。但是該方法相關(guān)報道較少，其有效性有待進(jìn)一步研究證實(shí)。

    不同測定方法以及不同地域的PG界值存在一定差異。日本KITAHARA等早在1999年用RIA法檢測血清PG聯(lián)合胃鏡活檢普查5113人，確定PG篩查胃癌的最佳界值為PGⅠ≤70 μg/L和PGR≤3，其靈敏度和特異度分別為84.6%和73.5%，這一篩檢數值在日本得到廣泛應用。我國李月紅等采用TRFIA法檢測720例接受胃鏡檢查的居民血清PG水平，從靈敏度和特異度綜合分析，認為PGⅠ≤60 μg/L、PGⅠ/PGⅡ≤6是中國胃癌高發(fā)區居民胃癌和慢性萎縮性胃炎篩查較為合適的界定值。何寶國等應用乳膠增強免疫比濁法進(jìn)行測定，并根據流行病學(xué)原理，確定以PGI≤70 μg/L和PGR≤4為界值（靈敏度為69.09%，特異度70.65%）篩查胃癌。

    3 臨床應用

    PG在不同胃部疾病中檢測值會(huì )發(fā)生變化。而其發(fā)生的機制可能主要是分泌PG的腺體受到影響導致PG產(chǎn)生量變化。我國的一項研究顯示，淺表性胃炎病人血清PG檢測值較正常對照組增高，可能與炎癥導致黏膜反應性增生等因素有關(guān)。慢性萎縮性胃炎是胃癌的癌前疾病，大部分胃癌伴有萎縮性胃炎。如前所述，廣泛的萎縮性胃炎可導致腺體萎縮、主細胞減少，并常伴有腸上皮化生，PGⅠ分泌減少，而PGⅡ改變較小甚至檢測值更高，所以存在萎縮性胃炎時(shí)，PGⅠ檢測值降低，同時(shí)PGR降低。因此，檢測血清PG水平可反應胃黏膜狀態(tài)及功能情況，定位胃癌高危人群。有研究結果表明，PG水平的高低與萎縮性胃炎及腸化密切相關(guān)。

    潰瘍病人血清PG水平高于健康對照者，差異有統計學(xué)意義。就潰瘍類(lèi)型來(lái)說(shuō)，十二指腸球部潰瘍較胃潰瘍血清PG升高更明顯；就分期來(lái)說(shuō)，活動(dòng)期潰瘍較愈合期PG升高明顯。潰瘍造成血清PG檢測值升高的可能機制有兩個(gè)：一是因為潰瘍的形成與胃酸分泌過(guò)多相關(guān)，從而可以推測主細胞及壁細胞數量增加，PG分泌也相應增多；二是潰瘍造成黏膜破損，導致PG自胃腔進(jìn)入血液的機會(huì )增加，血清PG檢測值上升。

    在多種胃部疾病中，幽門(mén)螺桿菌感染有著(zhù)舉足輕重的作用。國際上公認其為重要的致癌因子。幽門(mén)螺桿菌感染后，主要通過(guò)增加宿主細胞內鈣離子流、磷酸肌醇濃度和cAMP刺激胃泌素分泌增加，從而增加PG的合成分泌，PGⅡ分泌增多較PGⅠ明顯，因此可以考慮使用血清PG測定評估幽門(mén)螺桿菌感染的治療效果，幽門(mén)螺桿菌根除后，血清PGⅠ和PGⅡ均降低而PGR增高。由于幽門(mén)螺桿菌對血清PG檢測值有影響，故有許多研究聯(lián)合檢測二者評估胃癌發(fā)病風(fēng)險。YANAOKA等對5 209名中年無(wú)癥狀受檢者測試血清PG及幽門(mén)螺桿菌抗體水平，隨訪(fǎng)10年，結果顯示，Hp抗體陰性或中等水平且PG水平較低（PGⅠ≤30 μg/L或PGⅠ/PGⅡ≤2.0），或者Hp抗體檢測值>5×105 U/L且PG水平較低者胃癌發(fā)病風(fēng)險較高；相比之下，Hp抗體陰性且PGⅠ>70 μg/L或PGⅠ/PGⅡ>3.0者患胃癌風(fēng)險最低，隨訪(fǎng)期間該組無(wú)新發(fā)胃癌病例。

    對胃癌癌前病變準確診斷并及時(shí)采取干預措施、加強隨訪(fǎng)，必要時(shí)行內鏡下治療或外科手術(shù)清除病灶，可大大降低胃癌的發(fā)病率。其中上皮內瘤變（不典型增生）尤其值得重視。NING等研究不同胃黏膜病變病人血清PGⅡ的變化，發(fā)現其值在上皮內瘤變（不典型增生）與正常人群、潰瘍、糜爛以及胃癌病人中差異有統計學(xué)意義，但是與萎縮性胃炎的檢測值無(wú)明顯差異。上皮內瘤變（不典型增生）的分級意義重要，因為對于不同級別的上皮內瘤變病人采取的治療措施不盡相同，對于低級別上皮內瘤變可采取保守治療，而對高級別上皮內瘤變則需內鏡下治療或外科手術(shù)清除病灶。PASECHNIKOV等研究顯示，輕、中度不典型增生（低級別上皮內瘤變）PGⅠ檢測值明顯高于對照組，且中度較輕度的檢測值升高更顯著(zhù)，但重度不典型增生的病例數較少，故未能討論其血清PG檢測值的意義。

    SUN等對胃癌病人進(jìn)行血清PG檢測，發(fā)現其值較正常組降低且差異有統計學(xué)意義。但是，PG檢測僅能作為胃癌高危人群的篩查工具，并不能作為診斷胃癌的依據。而且由于我國胃竇萎縮性胃炎病人較多，而PG檢測對于胃竇癌或炎癥的敏感性不如對胃體部疾病高，所以對有癥狀但PG檢測無(wú)異常發(fā)現者應結合內鏡、上消化道氣鋇雙對比造影等其他檢查。除了用于胃癌篩查外，血清PG測定尚可提供其他信息用于胃癌的輔助診斷，如胃癌分期中，進(jìn)展期胃癌病人的PGⅠ、PGR水平降低更加明顯；胃癌病理分型中，腸化型較彌漫型的PGⅠ、PGR有更加明顯的下降；另外，也有報道根據血清PG水平預測胃癌全胃切除術(shù)后復發(fā)，認為復發(fā)者血清PG含量明顯升高，可作為提示復發(fā)的一項血清學(xué)指標。

    PG檢測是一種較經(jīng)濟、便捷的胃癌高危人群篩查方法。對于其篩查出的高危人群，應進(jìn)一步行內鏡等檢查，明確最終診斷，實(shí)現早診斷、早治療。 如果能夠嘗試與更加特異的指標，或考慮與不同分泌機制的標志物聯(lián)合，可能會(huì )獲得更好的敏感性與特異性，提高應用價(jià)值，拓寬應用領(lǐng)域。如MG7Ag在胃癌組織中有很高的陽(yáng)性表達率，而其產(chǎn)生和分泌的機制與PG不同，可與PG聯(lián)合檢測實(shí)現互補。

    綜上所述，對無(wú)癥狀人群的大規模篩查是胃癌的早期診斷不可或缺的手段。PG測定篩查后進(jìn)一步行內鏡檢查有助于胃癌及癌前病變的早期診斷。作為血清學(xué)標志物，PG可獨自或聯(lián)合其他標志物共同篩選出胃癌的高危人群，從而進(jìn)一步進(jìn)行胃鏡等其他檢查以提高檢出率。雖然最終的診斷還是要依賴(lài)胃鏡檢查及病理結果，但作為一種篩選指標，PG聯(lián)合胃鏡應用于高危人群的隨訪(fǎng)有較好的可行性和成本?效果比，有望在胃癌的早期診斷及其他領(lǐng)域得到更大的推廣應用。