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    肝臟是腹腔內最易受到創(chuàng )傷性損害的實(shí)質(zhì)器官。其血運豐富，質(zhì)地脆弱，毗鄰大血管，一旦損傷破裂其后果嚴重。我們兩家醫院于2006年1月～2011年12月共收治創(chuàng )傷性肝破裂15例，現報告如下。

    1.臨床資料

    1.1 一般資料

    本組男12例，女3例，年齡8～49歲，平均32歲。致傷原因：其中車(chē)禍傷8例，重物撞擊傷4例，高處墜落傷、刀刺傷及火器傷各1例。本組15例病人入院時(shí)均有不同程度的腹痛。有腹膜刺激征者9例。表現為急性貧血或（和）失血性休克者11例，其中1例發(fā)生嘔血和便血；該11例行診斷性腹腔穿刺均抽出不凝鮮血，陽(yáng)性率為100%。行B超檢查13例，其中有12例提示肝臟損傷破裂。

    CT檢查6例，其中5例診斷為肝破裂，1例診斷為肝挫傷并發(fā)被膜下血腫。

    1.2 肝外傷的分級與合并傷

    本組除2例肝挫傷及被膜下血腫在B超動(dòng)態(tài)監測下采用非手術(shù)治療外，余下13例均行手術(shù)治療。根據術(shù)中所見(jiàn)，遵循美國創(chuàng )傷外科學(xué)會(huì )（AAST）制訂的肝外傷標準分級：Ⅰ級2例，Ⅱ級4例， Ⅲ級4例，Ⅳ級2級，Ⅴ級1例。本組有合并傷者8例，其中合并創(chuàng )傷性脾破裂者1例，右腎破裂1例，肋骨折及血氣胸者2例，空腔臟器破裂者2例，脊柱及下肢骨折者1例，骨盆骨折及尿道損傷者1例。

    1.3 手術(shù)方法

    本組行單純清創(chuàng )縫合術(shù)6例，大網(wǎng)膜填塞加縫合止血術(shù)1例，清創(chuàng )縫合術(shù)加膽總管切開(kāi)T管引流1例，清創(chuàng )縫合加肝動(dòng)脈結扎2例，清創(chuàng )性肝葉切除術(shù)2例，肝周紗布填塞術(shù)1例。

    2.結果

    本組治愈12例，死亡3例。在死亡病例中有2例因失血性休克，最終導致多器官功能障礙綜合癥死亡，另一例因肝內血腫繼發(fā)感染，導致膿毒性休克而死亡。行手術(shù)治療的13例中，有4例于術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥，其中腹腔感染2例，切口感染1例，膽漏1例，均經(jīng)相應的處理而痊愈。

    3.討論

    肝臟的創(chuàng )傷由于傷情復雜，又常合并其他臟器損傷，故而診治棘手。如若延誤診治，往往危及病人生命。眾所周知，肝外傷是發(fā)生率和病死率很高的腹部損傷。肝臟外傷的病死率約為10%，嚴重肝外傷或合并其他臟器損傷時(shí)其病死率更高。因此，盡快明確診斷和選擇正確合理的治療方法直接關(guān)系到治療的成敗和預后。

    詳細而有所側重的病史詢(xún)問(wèn)，全面而仔細地體格檢查時(shí)發(fā)現和診斷腹部損傷，尤其是肝外傷或（和）合并其它臟器損傷的重要方法。

    目前，肝外傷的診斷主要依據病人的外傷史、受傷部位、受傷后的臨床表現和相應的輔助檢查等綜合判斷。臨床實(shí)踐證明，外傷后出現休克或（和）明顯貧血者常為腹腔內出血的重要依據，出現腹膜刺激征者多為空腔臟器損傷的有力佐證，兩者兼有往往是診斷腹內臟器合并損傷或多發(fā)傷的可靠依據。當肝臟受到外傷之后，病人則有右上腹痛痛，內出血征象或（和）腹膜刺激征等表現，理應警惕腹內臟器損傷，尤其是肝臟損傷的可能。診斷性腹腔穿刺不失為診斷外傷性肝破裂最簡(jiǎn)單、最可靠的方法。但是，該法不能準確判斷肝外傷的程度，更不能發(fā)現被膜下血腫或中央型破裂。因此，B超及CT檢查正好能彌補這一不足。B超、CT檢查可提供有關(guān)肝臟表層的完整性以及有無(wú)破壞、隔下及腹腔內有無(wú)液體、血凝塊以及肝內血腫等方面的重要信息。因此，B超和CT檢查對進(jìn)一步明確肝外傷的部位、程度，盡快對傷情做出準確評估以及治療措施的選擇具有重要價(jià)值。

    目前，肝外傷的非手術(shù)治療已成為肝外傷的主導治療方式。我們認為，非手術(shù)治療僅針對那些血流動(dòng)力學(xué)相對穩定，并根據AAST標準分級為Ⅰ～Ⅱ級的閉合性肝外傷病人。本組有2例肝挫傷及被膜下血腫病例，在B超動(dòng)態(tài)監測下采用非手術(shù)治療痊愈。我們的體會(huì )是肝外傷采用非手術(shù)治療應遵循以下原則：
    ①診斷明確，無(wú)腹腔內其他臟器損傷；
    ②血流動(dòng)力學(xué)穩定，尚無(wú)腹膜炎體征；
    ③病人必須進(jìn)行24小時(shí)不間斷的動(dòng)態(tài)監護；
    ④無(wú)需大量輸液來(lái)維持生命體征穩定；
    ⑤一旦輸液量超過(guò)血容量的一半以上，并難以維持血流動(dòng)力學(xué)穩定時(shí)，則提示腹腔內有活動(dòng)性出血，此時(shí)應緊急施行剖腹探查手術(shù)。
    因此，對診斷或懷疑肝外傷的病人具有剖腹探查指征時(shí)，及早的手術(shù)探查是診斷肝破裂抑或其它臟器損傷的重要方法。手術(shù)探查既要全面，又要仔細，絕不能滿(mǎn)足于一處損傷的診斷；如用一處損傷的診斷難以解釋病人的臨床表現已及目前存在的異常情況時(shí)，此時(shí)有必要進(jìn)一步探查，直到獲得滿(mǎn)意結果為止。

    創(chuàng )傷性肝破裂手術(shù)治療的基本原則是：徹底清創(chuàng )，確切止血，消除膽汁溢漏，建立通暢引流，防止再出血，保護尚未受損的肝實(shí)質(zhì)和維護肝功能的完整，同時(shí)應恰如其分的處理合并傷。本組有合并傷者8例，其中4例腹內臟器損傷在肝外傷手術(shù)的同時(shí)，施行相應的手術(shù)處理獲愈。作者認為，肝破裂合并腹內其它臟器損傷者，應根據病人的全身情況、傷情以及損傷臟器的多寡來(lái)選擇恰當的手術(shù)方式。手術(shù)力求簡(jiǎn)單有效，將搶救病人的生命放在首位考慮，妥善處理合并傷。臨床實(shí)踐證明，對于開(kāi)放性肝外傷和Ⅲ級以上的閉合性肝外傷以及合并腹內其他臟器損傷的病人宜采用手術(shù)治療；同時(shí)對于那些經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效或病情逐漸加重者仍需開(kāi)腹手術(shù)治療。手術(shù)的主要目的是對破裂的肝實(shí)質(zhì)以及血管和膽管，進(jìn)行有效的修補，可靠的止血和適當的引流。

    我們認為，肝外傷的手術(shù)方式取決于肝臟損傷的部位和程度以及有無(wú)合并傷。值得一提的是：肝外傷實(shí)施手術(shù)探查時(shí)首先應找到出血的來(lái)源并妥善止血，其次是探查腹腔內臟器有無(wú)合并傷。一般來(lái)說(shuō)，對于Ⅰ～Ⅱ級肝破裂病例，行單純清創(chuàng )縫合術(shù)即可。對于Ⅲ和Ⅳ級肝破裂病例，可行清創(chuàng )縫合術(shù)，止血不徹底時(shí)可附加肝動(dòng)脈結扎術(shù)，或大網(wǎng)膜填塞術(shù)，同時(shí)行通暢引流；當損傷局限在肝臟的某一葉或肝臟某個(gè)部分壞死組織較多需要清創(chuàng )切除時(shí)，理應切除部分肝臟，以徹底清除失活的肝組織。對于較深的肝臟損傷或已累及Ⅰ、Ⅱ級肝內膽管者，在處理肝臟損傷的同時(shí)，應常規放置T管引流，以利于減輕肝內膽管的壓力，促進(jìn)損傷膽管愈合。

    本組有1例肝破裂合并膽道大出血，采用清創(chuàng )縫合術(shù)加膽總管切開(kāi)T管引流，術(shù)后恢復良好。近年來(lái)，隨著(zhù)臨床對創(chuàng )傷病人病情特點(diǎn)的認識加深，損傷控制性手術(shù)逐漸在嚴重創(chuàng )傷救治中被普遍采用。本組有1例廣泛性肝右葉破裂合并肝靜脈損傷，出血無(wú)法控制，病人情況十分危及，故在肝周采用紗布填塞壓迫后3日再次手術(shù)治愈。我們認為，當肝破裂出血迅猛和情況危及時(shí)，應遵循損傷控制的原則和適時(shí)的完成手術(shù)。一期手術(shù)時(shí)行簡(jiǎn)單的填塞止血術(shù)挽救生命，再行復蘇治療，糾正低血容量性休克、處理代謝障礙和保護臟器功能，同時(shí)抗感染和支持治療，最后進(jìn)行有計劃的再次手術(shù)對損傷臟器進(jìn)行確定性修復，此為搶救嚴重創(chuàng )傷病人的良策。

    總之，對于嚴重肝外傷的病人，應遵照損傷控制的原則，轉變觀(guān)念并根據損傷的部位和程度，積極選擇損傷控制性手術(shù)方式治療。同時(shí)，應注意圍手術(shù)期的輔助治療和再次施行確定性手術(shù)方式的合理選擇，以達到既要挽救生命，又要避免和減少創(chuàng )傷后并發(fā)癥的治療目的。