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    女性生殖系統結核是由結核桿菌入侵機體后引起的女性生殖器炎癥，是全身結核的一個(gè)表現，女性生殖系統結核常繼發(fā)于自身其他部位結核。近年來(lái)，由于耐多藥結核菌、艾滋病的增加以及對結核病控制的松懈，生殖器結核發(fā)病率有上升趨勢。結核病（TB）疫情在發(fā)展中國家嚴重流行，在發(fā)達國家明顯回升，艾滋病（AIDS）是促進(jìn)傳播的重要因素，在非洲、亞洲等地TB／AIDS雙重感染廣泛流行，發(fā)病率成倍增長(cháng)。美國分析了流行回潮主要原因是：（1）AIDS／HIV流行；（2）少數民族發(fā)病率高；（3）高疫區移民結核病率增高明顯。由于其臨床表現多樣，患者往往缺乏明顯的癥狀、體征，缺乏敏感性、特異性及準確性均高的輔助檢查，誤診誤治的情況屢見(jiàn)不鮮。楊燕生等報道臨床誤診率高達65.3%，我國也是全球結核病高發(fā)地區之一，應予重視。因此，如何提高女性生殖器結核的診斷率是婦科診治需要解決的問(wèn)題。現就女性生殖器結核的診斷方法作一綜述。

    1.女性生殖系統結核發(fā)病年齡和病史

    女性生殖系統結核多發(fā)生于20-40歲的性成熟期婦女，但近年來(lái)結核發(fā)病年齡有推遲趨勢，即使絕經(jīng)后婦女亦有患結核可能。結核病史對女性生殖系統結核的診斷十分重要。生殖器結核常繼發(fā)于全身其他部位的結核，如肺結核、腸結核等。此外，約20%的生殖器結核患者有結核病家族史。因此，應詳細詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)結核接觸史和自身其他器官結核史，特別是對親屬中有結核病史者更應該提高警惕。

    2.女性生殖系統結核發(fā)病機制

    2.1 原發(fā)性感染
    原發(fā)女性系統結核極罕見(jiàn)，一般多為男性附睪結核的結核菌，通過(guò)性交感染女性。當女性的外陰皮膚或陰道黏膜有損傷時(shí)，如經(jīng)性交則可將男方結核菌直接感染于外陰或陰道。

    2.2 繼發(fā)性感染
    絕大多數生殖器結核為繼發(fā)性感染，常繼發(fā)于肺結核、腸結核、腹膜結核、腸系膜淋巴結的結核病灶、還可繼發(fā)于骨結核或泌尿系統結核，約10%肺結核患者伴有生殖器結核。
    2.2.1 根據結核菌的代謝、生長(cháng)特性，將在結核病灶中的結核菌群分為四類(lèi)：
    A群，早期活躍的結核菌，早期活躍病灶中大量存在于細胞外；
    B群，隨著(zhù)病情進(jìn)展生長(cháng)于酸性環(huán)境中的巨噬細胞內，量較少；
    C群，是在中性干酪病灶中繁殖緩慢或間隙繁殖；
    D群，呈休眠狀，完全不繁殖。
    以上4群結核菌對抗結核藥物呈現不同的反應，D群結核菌對任何藥物都不起作用，只能靠機體的免疫功能加以清除，或細菌自身死亡。結核菌首先感染肺部，然后再經(jīng)各種途徑傳播至其他器官包括生殖器官。
    2.2.2 女性生殖系統結核常見(jiàn)傳播途徑：
    血行傳播為最主要傳播途徑。淋巴傳播較少見(jiàn)，多為逆行傳播，如腸結核通過(guò)淋巴管逆行傳播至生殖器官。結核性腹膜炎、腸系膜淋巴結結核與輸卵管間可直接蔓延而傳染，通過(guò)干酪樣變而破裂與生殖器廣泛粘連。臨床上繼發(fā)病灶往往在原發(fā)病灶消失后12個(gè)月乃至10余年被發(fā)現，多數患者在日后發(fā)現生殖器結核時(shí)，其原發(fā)灶多已痊愈。

    3.女性生殖系統結核臨床表現

    3.1 女性生殖系統結核癥狀
    多數患者缺乏明顯癥狀，甚至無(wú)任何自覺(jué)癥狀，部分患者可有以下癥狀。
    3.1.1 月經(jīng)失調
    為生殖器結核常見(jiàn)癥狀。早期因子宮內膜充血、潰瘍，可表現為月經(jīng)過(guò)多；晚期因子宮內膜遭到不同程度的破壞，可出現纖維化及瘢痕組織，表現為月經(jīng)稀少甚至閉經(jīng)。
    3.1.2 不孕
    不孕是許多患者就診時(shí)的唯一癥狀。由于輸卵管破壞及粘連，使管腔阻塞或由于輸卵管周?chē)尺B，輸卵管雖然保持部分通暢，但喪失其運輸能力，亦可導致不孕。另外，子宮內膜結核使宮腔粘連，瘢痕組織增生，也是引起不孕的重要原因。在原發(fā)性不孕中，生殖器結核常為主要原因，因此對不孕癥患者，應考慮到生殖器結核的可能。
    3.1.3 下腹墜痛
    由于盆腔粘連或結核性輸卵管卵巢膿腫，約40%-50%患者可出現不同程度的下腹墜痛，經(jīng)期加重。
    3.1.4 其他癥狀
    外陰結核可因潰瘍引起局部疼痛；宮頸結核可表現為白帶增多，分泌物可呈血性或膿性，宮頸可有接觸性出血。
    3.1.5 全身癥狀
    輕者可無(wú)明顯自覺(jué)癥狀，僅因不孕就診才發(fā)現患有生殖器結核；活動(dòng)期結核可有發(fā)熱、盜汗、全身乏力、食欲不振等癥狀；嚴重者可出現高熱或全身中毒癥狀。

    3.2 女性生殖系統結核體征
    女性生殖系統結核可因病變程度、范圍不同而有較大差異。較輕者可無(wú)陽(yáng)性體征；病情較重者，子宮多因粘連而固定，往往發(fā)育較差，兩側附件增厚、可觸及條索狀或不規則包塊；外陰、陰道和宮頸結核局部可見(jiàn)表淺潰瘍或乳頭樣增生。合并腹膜結核時(shí)，觸診腹部多有柔韌感或腹水征陽(yáng)性。

    4.女性生殖系統結核輔助檢查

    4.1 女性生殖系統結核影像學(xué)檢查
    4.1.1 胸部X線(xiàn)攝片
    應常規作胸片檢查，以利于發(fā)現肺部原發(fā)灶。約10%-50%患者有肺結核的表現，但有活動(dòng)性肺結核者少見(jiàn)。必要時(shí)作胃腸系統及泌尿系統拍片，以便發(fā)現其原發(fā)灶。
    4.1.2 盆腔X線(xiàn)攝片
    如發(fā)現有盆腔孤立的鈣化灶，提示曾存在盆腔淋巴結核病灶。
    4.1.3 子宮輸卵管碘油造影
    是診斷生殖器結核常用的方法，一般與月經(jīng)趕緊3-7天內進(jìn)行。可顯示結核的特點(diǎn)：
    （1）子宮腔狹窄變形，邊緣可呈鋸齒狀；
    （2）輸卵管管腔細小僵直，有或多處狹窄呈念珠狀；
    （3）造影劑進(jìn)入子宮壁間質(zhì)或宮旁淋巴管、血管；
    （4）在相當于盆腔淋巴結、輸卵管、卵巢部位有鈣化灶。
    輸卵管碘油造影對生殖器結核的診斷價(jià)值較大，但有將結核桿菌或干酪樣物質(zhì)帶到盆腔的危險，甚至形成結核病的擴散而危及生命，因此應嚴格掌握輸卵管碘油造影的適應癥。輸卵管部有包塊等情況時(shí)，不宜作造影術(shù)。
    在造影前后，應給抗結核藥物，以防病情加重。結核活動(dòng)期應避免該項檢查。
    4.1.4 超聲檢查
    可探及盆腔包塊，界限不清，包塊內反射不均質(zhì)，有時(shí)可見(jiàn)高密度鈣化反射。有結核性滲液時(shí)，可見(jiàn)盆腔積液或腹水征象。臨床上有時(shí)易將生殖器結核誤診為卵巢腫瘤或炎性包塊。
    4.1.5  CT或MRI檢查
    可發(fā)現雙側輸卵管積水，內膜增厚，盆腔內包塊有分隔、腸曲或被包裹的卵巢輸卵管組織，但缺乏特異性，而誤導診斷結果，臨床較少采用。

    4.2 女性生殖系統結核組織病理學(xué)檢查
    是診斷生殖器結核、尤其是子宮內膜結核的可靠方法。生殖器結核以輸卵管結核最常見(jiàn)，而輸卵管結核有半數以上累及子宮內膜，因此對疑有生殖器結核的患者均應進(jìn)行診斷性刮宮術(shù)。刮宮應選在經(jīng)前一周至月經(jīng)來(lái)潮12小時(shí)內。術(shù)前3日記術(shù)后4日應每日肌肉注射鏈霉素0.75g，口服異煙肼0.3g，以防止刮宮引起結核擴散。刮宮時(shí)應注意刮取雙側子宮角部的內膜，因內膜結核多來(lái)自輸卵管，并將刮出物送病理檢查。如切片中見(jiàn)到結核性病變即可確診，但如無(wú)結核性病變而有巨細胞體系存在也不能否認無(wú)結核存在，需經(jīng)3個(gè)月后再復查，如經(jīng)3次內膜檢查均為陰性，可認為內膜無(wú)結核存在。如患者宮腔小且組織堅硬，未能刮出內膜組織，結合病史及臨床癥狀亦應考慮子宮內膜結核，并進(jìn)行進(jìn)一步檢查。其他如宮頸、陰道、外陰的病灶，均應作活檢以明確診斷。

    4.3 女性生殖系統結核細菌學(xué)診斷
    將經(jīng)血或刮出的宮內膜、宮頸分泌物、宮腔分泌物、盆腔包塊穿刺液或盆腔包裹性積液作結核桿菌培養，陽(yáng)性率在50%左右；或在這些分泌物接種部位的周?chē)馨徒Y找到結核桿菌，則可確診，本法要求一定的技術(shù)條件，且需時(shí)較長(cháng)，不利于及時(shí)診治。對于培養陰性者，取宮腔內容物、腹水或靜脈血采用PCR或LCR（連接酶鏈反應）檢測結核菌DNA，是一種簡(jiǎn)便、快捷、值得應用的診斷方法，敏感性高達94.7%，且結果不受抗結核治療的影響。呂秋蘭等報道的3種方法檢測肺外結核病例的血清抗結核抗體，陽(yáng)性率卻分別為60.3%、58.7%、79.4%，具有相當的統計學(xué)意義及臨床參考價(jià)值。

    4.4 女性生殖系統結核腹腔鏡和宮腔鏡檢查
    腹腔鏡可直接觀(guān)察盆腹腔臟器漿膜層、腸系膜淋巴結合直腸子宮陷凹的情況，在直視下對可疑病灶進(jìn)行活檢或取液作結核菌培養，可提高診斷率。但因結核可致盆腔器官的粘連，在腹腔鏡檢查時(shí)為避免損傷及Trocar部位結核的種植，用2mm小孔徑腹腔鏡較為安全，術(shù)后及時(shí)抗結核治療預防結核種植。宮腔鏡檢查對子宮內膜結核的診斷有特殊意義，可見(jiàn)子宮內膜薄而硬，表面灰白色、高低不平，同時(shí)取組織作病檢，確診率高。

    4.5 女性生殖系統結核結核菌素試驗
    結核菌素試驗若為陰性，一般認為未曾有過(guò)結核感染；若為陽(yáng)性，提示體內曾有過(guò)結核菌感染；若為強陽(yáng)性，提示目前任有活動(dòng)病灶，但不能明確病變部位。盡管許多因素可影響PPD試驗結果而出現陰性，如急性病毒感染或疫苗注射、營(yíng)養不良，其它難治性感染、老年人遲發(fā)變態(tài)反應衰退者等。但尚有少數患者能證明活動(dòng)性結核，PPD試驗檢查可協(xié)助診斷，另外，無(wú)論OT試驗結果如何，PPD接種會(huì )激發(fā)病人體內的免疫系統，對疾病（無(wú)論是腫瘤、結核）的治療具有一定的幫助作用。

    4.6 其他

    血常規檢查顯示白細胞記數不高，分類(lèi)中淋巴細胞增多；活動(dòng)期血沉增快，且與結核病變活動(dòng)程度呈正相關(guān)； CA125是來(lái)源于體腔上皮細胞的表面抗原，82%的卵巢上皮性癌患者血清CA125水平高于正常值，90%以上的患者血清CA125水平的變化與病程緩解、惡化一致。但必須注意的是血清CA125為卵巢腫瘤相關(guān)抗原，不是卵巢腫瘤特異性抗原，90%以上（有報道100%）女性盆腔腹膜結核伴有血清CA125升高，因CA125而誤診為卵巢惡性腫瘤的報道很多，這可能是誤診的主要原因之一。因此血清CA125僅適用于輔助診斷，可結合多種腫瘤標記物，不宜單獨作為卵巢腫瘤診斷和鑒別診斷指標。另外，甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原（CEA）、腺苷脫氨酶、溶菌酶、可溶性白細胞介素2受體以及游離T3T4、干擾素、CA199、核仁組成區嗜銀染色計數的檢測可作為鑒別良惡性積液的輔助手段，對疑難病例可考慮使用。其中腺苷脫氨酶值升高，是關(guān)于結合很好的生化指標，并被用來(lái)作為診斷的依據。

    總之，盡管女性生殖器結核易于盆腔惡性腫瘤或內異癥、非特異慢性盆腔炎等病相混淆，但只要提高對本病的認識，根據患者的臨床表現（腹痛、腹盆腔包塊、發(fā)熱、月經(jīng)紊亂、不孕）及過(guò)去或現在有否肺結核病史，并作相應的輔助檢查，就一定能將誤診率降到最低。對臨床高度懷疑結核者，在缺乏檢查條件的基層醫院，亦可診斷性抗結核治療，一個(gè)月左右有效可獲臨床診斷。對有盆腔包塊且與腫瘤不易鑒別時(shí)，可行剖腹探查術(shù)，以便及時(shí)明確診斷。