幻女**毛片,99热精品免费,日韩欧美亚洲精品,国产床上视频,国产成人精品一区二三区,99ri精品,国产区视频

    急性SMVT臨床較為少見(jiàn)，應提高對本病的認識。臨床癥狀與體征不符是其特點(diǎn)，本病治療的關(guān)鍵還在于早期診斷、早期抗凝、早期溶栓。筆者認為，對于需要手術(shù)的患者應行I期造瘺，Ⅱ期還納，既降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，又提高了本病的治愈率及存活率。

    15例（I/Ⅱ級），脾部分切除6例（2/3級），脾破裂大網(wǎng)膜捆扎+脾動(dòng)脈結扎10例（2/3級），原位保留脾蒂+后腹膜自體脾移植2例（4級），脾切除+自體脾組織移植1例（4級），DSA（數字減影法造影）下行脾動(dòng)脈栓塞術(shù)（其中部分脾栓塞術(shù)PSE7例，脾動(dòng)脈主干栓塞SAE3例）10例（1/2/3級）。3結果本組59例手術(shù)均獲成功。術(shù)后出現脾熱（38.0-39.0度）5例，脾膿腫1例，膈下感染伴膈下膿腫3例。經(jīng)加強抗感染或B超定位下膿腫穿刺引流術(shù)后治愈。3個(gè)月后兄例復査CT或B超，脾臟生長(cháng)良好，3例行脾移植術(shù)后于第3-6個(gè)月“mTc予熱變性自體紅細胞脾顯像（99mTcDRBC）掃描，清晰顯示自體脾組織顯影，證明脾組織存活。術(shù)后6個(gè)月全組復查測定淋巴細胞計數以及血清吞噬刺激肽（Tuftsin）水平，IgM、C3、C4等免疫指標，均處于正常范圍。4討論近20年來(lái)借助解剖學(xué)、免疫學(xué)、病理學(xué)、生理學(xué)、分子生物學(xué)等相關(guān)學(xué)科的發(fā)展，對脾臟功能進(jìn)行了深入的研究，并且取得了長(cháng)足進(jìn)步。研究顯示，脾臟所具有的多種免疫細胞及免疫因子間相互作用，相互制約，既可以通過(guò)吞噬作用完成機體非特異性免疫功能，又可以通過(guò)T細胞、B細胞介導的細胞免疫和體液免疫發(fā)揮特異性免疫功能。據文獻報道，脾切除術(shù)后兇險性感染（overwhelmingpostsplenectomyinfection,0PSI）發(fā)生率為1%~2.4%脾切除術(shù)后肺炎球菌導致感染中毒性休克中，50%患者病情迅速發(fā)展并可導致死亡。而更多病人（5%~表現為抗感染能力顯著(zhù)下降，易并發(fā)上呼吸道感染、術(shù)后發(fā)熱、切口感染、愈合不良、膈下膿腫等等。我院行脾切除術(shù)后脾熱發(fā)生率明顯高于本組（8.5%）。同時(shí)脾臟具有抗腫瘤功能，臨床發(fā)現脾臟不僅自身很少發(fā)生原發(fā)性惡性腫瘤，且少有轉移瘤出現。Tuftsin（血清吞噬刺激肽）是一種促進(jìn)吞噬作用，具有生物活性的肽激素，能增強巨嗜細胞、多形核白細胞的吞噬和胞飲功能，僅產(chǎn)生于脾臟，是脾臟免疫器官的重要產(chǎn)物，是脾臟抗腫瘤的物質(zhì)代表，因此臨床上常把其作為脾功能和脾臟外科手術(shù)療效的特異性指標。張俊峰等報道，脾切除術(shù)后Tuftsin水平明顯降低，術(shù)后免疫功能下降。本組術(shù)后Tufein、IgM、C3、C4水平均在正常范圍，表明脾保留術(shù)后對保留脾臟免疫功能有重要價(jià)值。脾臟還兼具內分泌功能，是機體”免疫一神經(jīng)一內分泌“調節系統重要組成部分。脾臟有造血、儲血、濾血的功能。”血脾屏障“使脾臟成為體內主要濾血器官。此外對肝臟、腸道的多種生理功能亦起著(zhù)重要的調節作用；同種異體脾移植可以治療血友病甲等。總之，從起初的”脾臟無(wú)用論“，到對脾臟功能的逐步認識。不難想象，人體缺失脾臟這一進(jìn)化過(guò)程中保留下來(lái)的神圣器官所帶來(lái)的一系列不良后果。

    脾損傷患者行脾保留手術(shù)應遵循以下原則：

    先保命后保脾是基本原則；年齡越小越優(yōu)先選擇脾保留手術(shù)；根據脾臟損傷程度、類(lèi)型選擇最佳術(shù)式；聯(lián)合應用幾種術(shù)式更為安全實(shí)際；保脾手術(shù)后要注意嚴密觀(guān)察和隨訪(fǎng)病人；遇老齡、主要器官功能衰竭、嚴重感染、腹部復雜多發(fā)傷、凝血酶原時(shí)間顯著(zhù)延長(cháng)者，為避免意外，可考慮行脾切除術(shù)；對血流動(dòng)力學(xué)穩定或伴輕中度失血性休克，經(jīng)補液輸血后血壓迅速改善且維持穩定無(wú)繼續失血表現者，可予非手術(shù)治療的同時(shí)行PSE/SAE，嚴密監護；患者及家屬對脾保留手術(shù)及操作風(fēng)險知情同意。

    脾臟自身的解剖學(xué)特點(diǎn)為脾保留手術(shù)提供解剖學(xué)依據。

    脾臟動(dòng)、靜脈于脾門(mén)處（約80%）分上下兩支脾葉血管（第一級分支），約〗6%分為三支。第二級分支稱(chēng)脾段動(dòng)脈（供應脾段血供），第三級分支稱(chēng)亞段動(dòng)脈。實(shí)驗研究發(fā)現，脾段之間相鄰段間吻合支較少，而脾葉之間吻合支則更少，幾乎成”無(wú)血管區“。基于上述解剖學(xué)事實(shí)，根據血管分布情況，使脾葉、脾段血管分離結扎切除成為可能，可以成功實(shí)施脾部分切除術(shù)。本組行脾部分切除術(shù)6例，說(shuō)明其可行性。脾臟具有雙重循環(huán)通路，脾動(dòng)脈及其周?chē)S富的側支血管如胃短支、胃網(wǎng)膜左血管、脾腎韌帶、脾膈韌帶、脾結腸韌帶等，構成脾臟密集的循環(huán)網(wǎng)。脾動(dòng)脈主干結扎可使脾臟血流減少50%~70%，但側支循環(huán)網(wǎng)足以保證脾臟的灌注。行脾動(dòng)脈結扎術(shù)治療脾破裂，不僅能降低脾臟動(dòng)脈的壓力迅速控制出血，而且不至于脾臟缺血壞死。本組行脾動(dòng)脈結扎術(shù)10例，主干結扎前均行試阻斷，證實(shí)脾臟無(wú)明顯缺血樣改變后予確實(shí)結扎，同時(shí)保留其側支循環(huán)網(wǎng)，術(shù)后均未出現脾缺血壞死灶及脾梗死病理學(xué)改變。說(shuō)明脾損傷行脾動(dòng)脈主干結扎不至于引起脾臟缺血壞死，且效果確切可行。筆者體會(huì )，行脾動(dòng)脈結扎術(shù)應遠離脾門(mén)（約3.0cm），于胃網(wǎng)膜左血管遠端（盡量保留側支循環(huán)網(wǎng)，防止脾臟缺血壞死）、胰腺上緣找到脾動(dòng)脈主干，然后切開(kāi)動(dòng)脈鞘，再游離脾動(dòng)脈，目的是容易游離分離脾動(dòng)靜脈且不易傷及脾靜脈，同時(shí)盡量避免損傷脾臟周?chē)鷤戎аh(huán)網(wǎng)。脾臟從臟面到膈面可分為脾門(mén)區、中央區、周?chē)鷧^。根據上述分區特點(diǎn)，我們對周?chē)鷧^（淺表傷實(shí)1.0cm深）出血以電凝或（及）凝血膠止血，中央區出血予電凝、結扎夾鉗夾、結扎止血處理，脾門(mén)區出血均采用結扎處理，止血療效確切，可靠安全。其次，脾臟其自身自凝能力強（脾內血小板含量占全身的1/3），易止血，組織易生長(cháng)，便于行脾移植，其組織韌性（內富含纖維結締組織），便于縫扎等特點(diǎn)為脾保留手術(shù)及操作的實(shí)施提供了理論依據。現代醫療技術(shù)飛速發(fā)展及醫療器械及醫療合成材料推陳出新，保障了脾保留手術(shù)及操作更加安全有效的實(shí)施，如DSA下脾栓塞術(shù)、腹腔鏡下探查及手術(shù)（1/2級）以及超聲刀、生物蛋白膠、福愛(ài)樂(lè )膠、止血紗布等，均可用于相應的脾損傷，使脾保留手術(shù)及操作成為可能。其中本組中10例予DSA下行脾栓塞術(shù)（PSE7例SAE3例），患者均保證在血流動(dòng)力學(xué)穩定基礎上采用ildinger方法，予cordis-LH導管經(jīng)右股動(dòng)脈穿刺選擇性進(jìn)入脾動(dòng)脈及其分支后注入造影劑，行數字減影法造影檢查，觀(guān)察有無(wú)脾動(dòng)脈截斷、灶狀染色及出血征象。若發(fā)現有造影劑外溢（出血量>0.5ml/min）及彌散，是出血的直接征象，也是最可靠的診斷依據。予明膠海綿揉成圓柱狀（約1mmxlmmx5mm）予注射器分次注入相應脾動(dòng)脈主干3例（SAE）、脾葉動(dòng)脈4例（PSE）、脾段動(dòng)脈3例（PSE），完成后重復造影見(jiàn)造影劑滯留或流速減慢，表明出血灶被閉塞，活動(dòng)性出血停止，即停止栓塞。術(shù)后禁食、抗感染、止血、補液處理，密切觀(guān)察。其中2例（SAE）術(shù)后出現發(fā)熱及左上腹痛痛癥狀，余恢復良好。筆者認為，行PSE/SAE可暫時(shí)阻斷脾臟破裂口，阻斷活動(dòng)性出血同時(shí)便于創(chuàng )口愈合生長(cháng)，從而控制出血搶救生命。隨時(shí)間推移，明膠海綿被吸收后血管可再通，防止脾臟部分因被阻塞后引起永久性脾梗死。我們提倡閉合性脾損傷行栓塞治療盡量采用PSE,不僅可以取得SAE止血效果，而且最大限度保留了脾臟血供，防止脾臟的再次損傷，減少了全脾梗死可能，亦減少了并發(fā)癥發(fā)生率。DSA下脾動(dòng)脈造影結合術(shù)前CT,能更好地對脾損傷做出較為準確而全面的評估，以便PSE更好地實(shí)施，從而提高手術(shù)成功率。

    在遵循”搶救生命第一，保留脾臟第二“金標準下，根據脾損傷程度、范圍及患者年齡，在條件允許下，對不同程度脾損傷采取相應的脾保留手術(shù)是安全可行的，符合脾損傷治療的現代觀(guān)。

作者：岑峰，嚴強，倪俊，張國雷