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    12月1日，中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會(huì )發(fā)布《關(guān)于做好高血壓、糖尿病分級診療試點(diǎn)工作的通知》，明確不同級別醫療機構的功能定位：基層醫療衛生機構負責疾病臨床初步診斷，按照疾病診療指南、規范制定個(gè)體化、規范化的治療方案；建立健康檔案和專(zhuān)病檔案，做好信息報告工作；實(shí)施患者年度常規體檢，有條件的可以開(kāi)展并發(fā)癥篩查；開(kāi)展患者隨訪(fǎng)、基本治療及康復治療；開(kāi)展健康教育，指導患者自我健康管理；實(shí)施雙向轉診。
 

    二級及以上醫院負責疾病臨床診斷，按照疾病診療指南、規范制定個(gè)體化、規范化的治療方案；實(shí)施患者年度專(zhuān)科體檢，并發(fā)癥篩查；指導、實(shí)施雙向轉診；定期對基層醫療衛生機構醫療質(zhì)量和醫療效果進(jìn)行評估。其中，二級醫院負責急癥和重癥患者的救治，對基層醫療衛生機構進(jìn)行技術(shù)指導和業(yè)務(wù)培訓。三級醫院負責疑難復雜和急危重癥患者的救治，對二級醫院、基層醫療衛生機構進(jìn)行技術(shù)指導和業(yè)務(wù)培訓。

    根據中國衛生和計劃生育統計年鑒數據，2013年糖尿病患者的出院人數為76萬(wàn)人，較2012年增長(cháng)11%,其中縣級醫院的出院人數2013年和2012年基本持平，城市醫院的出院人數則增長(cháng)了19%;住院天數從2012年的平均12.2天降到了11.2天，人均醫藥費用（元）升了9%為7527.9元。高血壓患者2013年和2012年基本持平在64萬(wàn)人，值得注意的是縣級醫院2013年比2012年少了3萬(wàn)人，城市醫院則2013年比2012年多了3萬(wàn)人；住院天數也從平均10.7天降到9.3天，人均醫藥費用（元）也沒(méi)降下來(lái)反而升了11%為6362.7元。

    三級醫院門(mén)診量中，慢性病患者占比非常高，其中高血壓、糖尿病又是慢性病門(mén)診量的主要病種，不少患者去門(mén)診單純是為了醫生處方以維持常規治療的。醫改是為了解決“看病難、看病貴”的問(wèn)題才進(jìn)行改革的，實(shí)行分級診療措施，一來(lái)解決了病人扎堆大三甲醫院的問(wèn)題，二來(lái)基層醫療的藥品一般最低價(jià)中標也順帶解決了藥費貴的問(wèn)題。

    在2014年廈門(mén)就以慢性病中的高血壓、糖尿病為切入點(diǎn)，初步建立一套急慢分治，“三師共管”的分級診療制度。所謂“三師共管”,就是由1名三級醫院的專(zhuān)科醫師、1名社區衛生中心全科醫師和1名經(jīng)培訓認證的健康管理師組成團隊，為入網(wǎng)的慢性病患者提供定制化、連續性診療。其中，專(zhuān)科醫師負責進(jìn)行診斷、制定個(gè)體化治療方案；全科醫師或中醫師負責執行專(zhuān)科醫生制定的診療方案，掌握病情變化，隨時(shí)處置或中藥調理，將病情控制不良的患者信息及時(shí)反饋至專(zhuān)科醫生；健康管理師由基層醫療機構的護士等經(jīng)培訓后擔任，負責慢病患者日常的隨訪(fǎng)與健康教育，負責安排隨診時(shí)間及雙向轉診相關(guān)事宜。本次《關(guān)于做好高血壓、糖尿病分級診療試點(diǎn)工作的通知》主要求綜合醫改試點(diǎn)省份和公立醫院改革國家聯(lián)系試點(diǎn)城市如上海市、江蘇省鎮江市、安徽省、福建省、陜西省、青海省和北京市朝陽(yáng)區、天津市濱海新區、浙江省寧波市、紹興市、湖北省鄂州市、福建省廈門(mén)市、廣東省深圳市做好高血壓、糖尿病等慢性病分級診療試點(diǎn)工作。

    2015年9月《***辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設的指導意見(jiàn)》中提到，“明確各級各類(lèi)醫療機構診療服務(wù)功能定位。城市三級醫院主要提供急危重癥和疑難復雜疾病的診療服務(wù)。城市三級中醫醫院充分利用中醫藥（含民族醫藥，下同）技術(shù)方法和現代科學(xué)技術(shù)，提供急危重癥和疑難復雜疾病的中醫診療服務(wù)和中醫優(yōu)勢病種的中醫門(mén)診診療服務(wù)。城市二級醫院主要接收三級醫院轉診的急性病恢復期患者、術(shù)后恢復期患者及危重癥穩定期患者。縣級醫院主要提供縣域內常見(jiàn)病、多發(fā)病診療，以及急危重癥患者搶救和疑難復雜疾病向上轉診服務(wù)。基層醫療衛生機構和康復醫院、護理院等（以下統稱(chēng)慢性病醫療機構）為診斷明確、病情穩定的慢性病患者、康復期患者、老年病患者、晚期腫瘤患者等提供治療、康復、護理服務(wù)。”

    網(wǎng)友老壞認為，目前分級診療最大的挑戰在于分級用藥不能銜接。二級以上醫療機構主要使用較高質(zhì)量層次的用藥，而基層最低價(jià)中標，次低價(jià)備選。如果患者在基層醫療獲得的藥品不能很好的控制血壓或血糖，那么患者要不要求基層醫生院外處方去藥店購買(mǎi)以往被證實(shí)臨床有效的藥物，要不就會(huì )回到二級以上醫療機構購得藥物，又由于前者的醫保支付賬戶(hù)是用患者個(gè)人的賬戶(hù)，二級醫療機構的藥物是統籌賬戶(hù)，患者會(huì )更偏好回到二級以上醫療機構獲取藥物。

    廣東2013年還沒(méi)完全執行藥交中心采購的時(shí)候，二甲雙胍中美上海施貴寶銷(xiāo)售額集中度高達60%且排行第二的藥物的銷(xiāo)售額占比不夠10%.2015年二甲雙胍有消瘦記錄的廠(chǎng)家-品規數共61個(gè)，銷(xiāo)售額44%集中在中美上海施貴寶，24%集中在單一貨源的北京圣永鹽酸二甲雙胍腸溶膠囊獨家規格0.5g.目前大多省份分級用藥招標采購規則讓較高質(zhì)量層次的藥物失去基層醫療市場(chǎng)。較高質(zhì)量層次的藥物退出基層醫療市場(chǎng)后，貨源單一的“獨家”國產(chǎn)產(chǎn)品搶占較高質(zhì)量層次的藥物原有市場(chǎng)，有價(jià)格優(yōu)勢的產(chǎn)品往往集中度較高。同樣的例子還有氨氯地平，輝瑞的市場(chǎng)份額從2013年的55%降到2015年的38%,黑龍江澳利達奈德和昆明賽諾的份額分別是33%和26%.預計分級診療的推進(jìn)會(huì )讓較高質(zhì)量層次的過(guò)期原研藥物市場(chǎng)份額進(jìn)一步受到擠壓，臨床療效有保證、單一貨源且價(jià)格有優(yōu)勢的國產(chǎn)廠(chǎng)家則有望獲得獲益。