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　　 床旁檢測（Point of Care Testing，POCT）是包括急救醫學(xué)和重癥醫學(xué)在內的急診醫學(xué)發(fā)展到一定階段的產(chǎn)物，其快速、便捷、易操作的特點(diǎn)，有利于危重病急救患者的快速診斷、動(dòng)態(tài)監測和治療評估，在醫院應用范圍已延伸至門(mén)診、急診、監護室、手術(shù)室及其他臨床科室等。然而，在實(shí)際應用中，如何切實(shí)加強POCT院內質(zhì)量管理、建立完善的質(zhì)量管理體系，成為臨床和檢驗工作者亟待解決的重要問(wèn)題。

　　 日前，四川大學(xué)華西醫院實(shí)驗醫學(xué)科江虹教授、首都醫科大學(xué)附屬北京天壇醫院實(shí)驗診斷中心張國軍主任、**302醫院檢驗科毛遠麗主任、天津市臨床檢驗質(zhì)控中心及天津市胸科醫院檢驗科張連祥主任、天津醫科大學(xué)總醫院檢驗中心門(mén)劍龍主任、盛京醫院檢驗科劉勇主任、安貞醫院袁慧主任、浙江邵逸夫醫院檢驗科劉志偉主任、重慶新橋醫院檢驗科蒲曉允主任、浙江慈林醫院檢驗科陳剛主任、廣州醫科大學(xué)附屬第二醫院急診科林珮儀主任等參加了在成都舉辦的“醫院POCT管理沙龍”。來(lái)自全國多位檢驗、臨床領(lǐng)域專(zhuān)家就POCT管理系統建設中的問(wèn)題與挑戰進(jìn)行了積極探討，旨在進(jìn)一步推進(jìn)POCT質(zhì)量管理，更好地滿(mǎn)足患者需求。

　　 POCT須納入醫院質(zhì)量管理體系助力臨床高效準確診斷

　　 在患者醫療現場(chǎng)，利用便攜式分析儀及配套試劑對包括血、尿或其他樣本在內的標本所進(jìn)行的檢驗，稱(chēng)為POCT。就目前醫院人員的配置，POCT檢測大多由非專(zhuān)業(yè)實(shí)驗室人員完成。與實(shí)驗室檢測相比，POCT在實(shí)驗地點(diǎn)、檢驗人員、檢驗方法、檢驗管理、檢驗程序以及就診流程等方面均有所不同。相較于傳統中心實(shí)驗室的大型檢測設備，POCT儀器小型便攜，能夠隨時(shí)隨地開(kāi)展工作，利于床旁檢測；同時(shí)，POCT能夠實(shí)現現場(chǎng)采樣、分析、快速出具報告，省去從病房到實(shí)驗室再到病房的標本運送與結果回報時(shí)間，最大限度縮短樣本周轉時(shí)間。因此，POCT操作流程是傳統診斷流程的精簡(jiǎn)版。就檢測設備而言，用于血糖管理的血糖檢測儀、用于監控生命體征的血氣電解質(zhì)分析儀、用于急性冠脈綜合征早期發(fā)現的心臟標志物檢測儀以及用于指導術(shù)中輸血的血紅蛋白分析儀等都是POCT的重要組成部分。

　　 作為最需要POCT的科室，急診科在院前急救、急診和急診重癥監護室（EICU）的搶救過(guò)程中，需借助POCT幫助急診醫生在最短時(shí)間內獲得相關(guān)信息以明確診斷，制定醫療決策，指導早期治療，搶救患者生命。《上海市急診、ICU質(zhì)量建設標準》要求醫院必須配備POCT，以血氣檢測為例，作為搶救患者的必測項目，要求3分鐘內出具結果。中國胸痛中心認證要求建立床旁快速檢驗手段，首次醫療接觸后20分鐘內完成肌鈣蛋白、D-二聚體、NT-proBNP的快速檢測。目前，臨床開(kāi)展POCT所面臨的問(wèn)題主要體現在耗材管理、質(zhì)量控制管理、規范化報告及電子病歷、報告發(fā)放資質(zhì)、操作者的規范性及培訓、以及與檢驗科報告的一致性等方面。針對POCT管理與質(zhì)控，衛計委臨檢中心于2011年發(fā)布了針對便攜式血糖檢測儀的管理規范，國家質(zhì)量監督檢驗檢疫總局于2013年10月發(fā)布了《即時(shí)檢測質(zhì)量和能力的專(zhuān)用要求》（ISO22870：2006，MOD）管理指南。

　　 作為創(chuàng )新性的建立醫院內部血糖管理的血糖儀血糖室間質(zhì)評（EQA）模式的先行者，張國軍教授就北京天壇醫院在POCT管理模式中的實(shí)踐經(jīng)驗進(jìn)行了分享。早在2009年10月，北京天壇醫院即已成立第一屆POCT管理委員會(huì )，隨后，由院長(cháng)辦公會(huì )討論指示，醫務(wù)處牽頭，召開(kāi)了POCT管理委員會(huì )籌備會(huì )，正式確認了委員會(huì )重要組成人員及職責分工。由副院長(cháng)作為主任委員，負責整體政策把關(guān)，醫務(wù)處擔當組織管理協(xié)調員角色，檢驗科則負責定期質(zhì)量監控及評判血糖儀質(zhì)量，護理部針對具體操作者進(jìn)行培訓管理，而護士長(cháng)及操作護士成為POCT的管理者及執行者，血糖儀廠(chǎng)家售后服務(wù)人員應配合醫院的培訓工作，定期針對血糖儀及試紙進(jìn)行質(zhì)控，并登記備案。

　　 目前，北京天壇醫院已建立起較為完整的POCT院內管理文件體系，從POCT管理規定到POCT EQA及性能評價(jià)方案、管理計劃書(shū)、設備驗證不合格處理流程，以及室間比對、EQA不合格血糖儀處理流程，都已制定明確的操作規范，有效完善了檢驗科與臨床之間的溝通制度。此外，基于為醫院選擇使用血糖儀提供參考，委員會(huì )以羅氏診斷ACCU-CHEK Inform II System等主要品牌血糖儀為研究對象，深入分析了影響患者血糖檢測結果準確性的因素，并得出可靠的院內POCT血糖比對結果。張國軍教授表示：“在建設院內POCT管理系統的實(shí)踐中，應切實(shí)加強各科室之間溝通，積極宣傳POCT管理的必要性及重要性，卓有成效地進(jìn)行標準化操作和質(zhì)量意識的培訓，完善對室內質(zhì)控與培訓的監督，從而實(shí)現積極主動(dòng)的管理。”

　　 POCT網(wǎng)絡(luò )化管理系統幫助突破質(zhì)控管理瓶頸

　　 為加強POCT質(zhì)量管理，衛計委三級綜合醫院評審標準中針對等級醫院評審，明確提出由科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成團隊，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責與質(zhì)量安全指標，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，對POCT項目按規定進(jìn)行嚴格比對和質(zhì)量控制，規定對所有POCT項目開(kāi)展室內質(zhì)控，并參加室間質(zhì)評。

　　 “在實(shí)際臨床操作中，醫院POCT項目常常存在行政管理不明確、質(zhì)量控制體系不完善、操作者的技術(shù)水平參差不齊、產(chǎn)品質(zhì)量和技術(shù)要求不統一等問(wèn)題。通過(guò)完成組織架構、明確人員職責、持續體系實(shí)施，醫院可建立起完善的院內質(zhì)量管理體系。”江虹教授分享了華西醫院在提升POCT質(zhì)量管理、形成POCT網(wǎng)絡(luò )化管理方面的寶貴經(jīng)驗，“采用集中培訓和深入臨床科室培訓，確保所有人員培訓上崗、合格上崗、授權上崗，落實(shí)指定人員的管理培訓及能力評價(jià)；從標準作業(yè)程序（SOP）文件的制定與培訓到分析前的質(zhì)量要求，以及操作流程、室內質(zhì)控和結果記錄的規范，均進(jìn)行規范化操作管理；使用羅氏診斷cobas® IT 1000進(jìn)行檢測程序的質(zhì)量控制，并以實(shí)驗醫學(xué)科為主完成儀器間比對，保證結果的一致性。”

　　 為進(jìn)一步提升POCT質(zhì)量管理水平，持續改進(jìn)由于各科室***開(kāi)展POCT而引發(fā)的一致性差、報告形式不規范及不統一等問(wèn)題，華西醫院使用POCT網(wǎng)絡(luò )化管理軟件cobas® IT 1000，對全院血氣分析儀器進(jìn)行統一網(wǎng)絡(luò )化監管。基于POCT網(wǎng)絡(luò )化管理，自動(dòng)接收并統一管理分布在不同臨床科室的各臺POCT儀器的質(zhì)控記錄，自動(dòng)通知操作者進(jìn)行質(zhì)控測試，并實(shí)時(shí)進(jìn)行儀器質(zhì)控狀態(tài)的監督，及時(shí)發(fā)現儀器檢測的系統誤差，通知相關(guān)人員進(jìn)行儀器校準。對于未作質(zhì)控或者失控的儀器，可遠程自動(dòng)鎖定，并進(jìn)行遠程故障診斷與排除。對于耗材也能進(jìn)行遠程管理，通過(guò)詳細記錄檢測、質(zhì)控耗材的批號以及使用狀態(tài)，自動(dòng)提醒耗材過(guò)期。同時(shí)，POCT網(wǎng)絡(luò )化管理還能將檢測申請綁定儀器與病區，規范樣本來(lái)源，自動(dòng)接收儀器發(fā)出的樣本結果并上傳院內醫院檢驗信息系統（LIS）與醫院醫療信息系統（HIS），結果自動(dòng)技術(shù)審核功能幫助攔截并提示異常結果，提高報告效率，降低人為錯誤。此外，通過(guò)數字化管理，可長(cháng)期、大量存放質(zhì)控和患者報告，可提供原始的數據資料，提高數據溯源性，并協(xié)助POCT管理委員會(huì )進(jìn)行定期數據分析并召開(kāi)質(zhì)量反饋會(huì )議，確保質(zhì)量管理水平，還能對操作人員進(jìn)行網(wǎng)絡(luò )在線(xiàn)培訓與認證管理。

　　 江虹教授總結指出：“基于羅氏診斷cobas® IT 1000管理系統構建的POCT網(wǎng)絡(luò )化管理，可以實(shí)時(shí)監督儀器質(zhì)控狀態(tài)，有效加強了室內質(zhì)控，同時(shí)在樣本、儀器、人員及耗材管理等方面，幫助我們克服了許多妨礙POCT發(fā)展的瓶頸和難題，實(shí)現了提高報告質(zhì)量、規范儀器操作、統一設備管理的目標。”

　　 在沙龍討論環(huán)節中，與會(huì )專(zhuān)家一致認可，將POCT納入整個(gè)醫院質(zhì)量管理體系中將對檢驗科及臨床醫生的工作大有裨益。建議從源頭上加強耗材管理和質(zhì)控，并在院內設立POCT管理委員會(huì )，負責POCT管理、實(shí)施項目與設備的準入、審核及相關(guān)授權等；與此同時(shí)，引入IT管理系統，連接LIS/HIS，使用電子病歷達到信息共享，并規范操作人員培訓與資質(zhì)認證管理，最終形成理想的POCT院內流程，實(shí)現真正的POCT網(wǎng)絡(luò )化管理。