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    導語(yǔ)：進(jìn)食障礙易發(fā)病于青少年，且以女性、社會(huì )地位高、經(jīng)濟水平高的人群中多見(jiàn)。

    最近，微信朋友圈里“反手摸肚臍”、“鎖骨放硬幣”泛濫。“反手摸到肚臍就是好身材”這類(lèi)口號再次顯示了當代以瘦為美的審美觀(guān)。在這種審美觀(guān)的背后，有一群“紙片人”,他們過(guò)度節食、過(guò)瘦；而與此相反，還有一群真正的“吃貨”、他們貪食、暴食，進(jìn)食量甚至達正常的4-5倍以上。醫學(xué)上把這兩種病態(tài)都稱(chēng)之為“進(jìn)食障礙”.

    進(jìn)食障礙是在無(wú)器質(zhì)性障礙情況下進(jìn)食的態(tài)度和行為發(fā)生異常，包括神經(jīng)性厭食癥、神經(jīng)性貪食癥、未加標明的進(jìn)食障礙以及暴食障礙。進(jìn)食障礙易發(fā)病于青少年，且以女性、社會(huì )地位高、經(jīng)濟水平高的人群中多見(jiàn)。

    6月中旬，中國抑郁癥治療20周年巡禮在大連舉行，國內頂尖精神病學(xué)專(zhuān)家匯聚一處，分享經(jīng)驗，并針對抑郁癥領(lǐng)域的諸多學(xué)術(shù)焦點(diǎn)問(wèn)題進(jìn)行了深刻討論。其中，來(lái)自北京大學(xué)第六醫院的張大榮教授對進(jìn)食障礙的臨床診治進(jìn)行了精彩演講。

    進(jìn)食障礙的分類(lèi)與診斷

    一、神經(jīng)性厭食

    DSM-5中對神經(jīng)性厭食的診斷標準包括3方面：能量攝入方面，患者能量攝入與相關(guān)需求不匹配，導致體重顯著(zhù)降低；心理方面，患者對體重增加有恐懼感，或避免體重增加的行為；認知方面，患者有體像障礙，否認疾病的嚴重性，并根據自我評估進(jìn)行不當的塑形。女性閉經(jīng)可作為輕、中、重度的判斷標準之一。另外，神經(jīng)性厭食分為禁食型和暴食型兩個(gè)亞型，暴食型患者有計劃地讓自己多吃，吃完后通過(guò)嘔吐吐出食物，保持體內沒(méi)有食物，這一亞型要與貪食癥進(jìn)行區別。

    神經(jīng)性厭食患者會(huì )有明顯的行為表現。患者會(huì )對食物數量和品種進(jìn)行限制，進(jìn)行和體質(zhì)不相稱(chēng)的過(guò)度鍛煉，在暴食后嘔吐，運用通便劑或灌腸。有些患者會(huì )有一定營(yíng)養學(xué)知識，進(jìn)食規則十分嚴格，并以熱量來(lái)計算“營(yíng)養”.在臨床上值得注意的是，患者容易濫用藥物，并通過(guò)編造病史欺騙醫生來(lái)獲得增加自身代謝率的甲狀腺素或**。

    二、神經(jīng)性貪食

    神經(jīng)性貪食相較神經(jīng)性厭食更易診斷。DSM-5中，神經(jīng)性貪食的診斷標準包括：反復暴食發(fā)作（自身難以控制，進(jìn)食量達正常的4-5倍以上），有防止體重增加的補償行為，每周暴食至少一次持續三個(gè)月以上，受體型和體重影響自我評估不恰當。貪食并不單獨出現在神經(jīng)性厭食發(fā)作中，過(guò)去可以同時(shí)診斷神經(jīng)性厭食及神經(jīng)性貪食，現在將兩者徹底分開(kāi)。

    暴食行為一般很少見(jiàn)到，但患者一般會(huì )主動(dòng)傾訴。其行為表現與神經(jīng)性厭食有一定相似性，但是其行為不由自己控制，且其暴食行為無(wú)計劃性。

    三、未加標明的進(jìn)食障礙（EDNOS）

    未加標明的進(jìn)食障礙（EDNOS）又稱(chēng)非典型進(jìn)食障礙（Atypical Eating Disorders, AED），它是一類(lèi)缺乏神經(jīng)性厭食癥或神經(jīng)性貪食癥的一個(gè)或多個(gè)關(guān)鍵特征的進(jìn)食障礙。其缺乏神經(jīng)性厭食癥的害怕發(fā)胖、閉經(jīng)或顯著(zhù)體重下降，暴食或不恰當的補償行為發(fā)生頻度少于神經(jīng)性貪食癥的診斷規定，可反復咀嚼大量食物并吐出而不咽下，但除上述特征之外卻表現出相當典型的神經(jīng)性厭食癥或神經(jīng)性貪食癥臨床表現。

    四、暴食障礙

    暴食障礙主要表現為反復發(fā)作、不可控制、沖動(dòng)性地暴食，且無(wú)規律地采用神經(jīng)性貪食癥特征性的不恰當的補償行為。該類(lèi)患者易患肥胖。

    進(jìn)食障礙的綜合性治療

    進(jìn)食障礙是一個(gè)綜合性的問(wèn)題。患者身體、心理雙雙受損，具有很難治愈的精神問(wèn)題，其周邊的環(huán)境也會(huì )影響疾病的發(fā)生和進(jìn)展。所以，進(jìn)食障礙需要綜合性、個(gè)體化的治療，包括改善低體重、營(yíng)養不良、生理功能的營(yíng)養治療，藥物治療，以及改變觀(guān)念、態(tài)度、行為的心理治療。在治療中，首先要設立治療的目的：全方位地解決患者的問(wèn)題，改善家庭成員想法，預防復發(fā)。

    需要強調的一點(diǎn)是，在進(jìn)食障礙治療中家屬是關(guān)鍵的輔助治療者，如果家屬偏向患者，那么治療將難以進(jìn)行。在治療計劃中要納入對家屬的觀(guān)念改變，并不要告知家屬，僅對家屬提出需要其幫助一同治療患者。

    因進(jìn)食障礙在生化、遺傳、神經(jīng)內分泌等諸多方面與抑郁癥相近，同時(shí)有食欲增強、注意力受損、情緒不穩、被滿(mǎn)足欲增強等臨床表現，藥物治療成為治療的重要一環(huán)。進(jìn)食障礙通常還合并有抑郁障礙（50-75%）、雙相情感障礙（4-6%）、強迫癥（25%）、物質(zhì)濫用（30-37%）及人格障礙（42-75%），藥物治療也可一定程度上緩解這些共發(fā)的精神疾病。

    神經(jīng)性厭食

    神經(jīng)性厭食主要在門(mén)診進(jìn)行治療，有軀體危險、意圖**、門(mén)診久治不愈者進(jìn)行住院治療。

    治療的第一步是對患者進(jìn)行整體評估，查看患者的軀體及精神情況。治療軀體疾病上需要精神科醫生與內科醫生、消化科醫生一同合作；患者多系統均有損害，對食物的耐受量不一，初進(jìn)食時(shí)或可導致再喂養綜合癥，需根據個(gè)人情況制定治療方案。

    營(yíng)養治療、藥物治療和行為治療需三管齊下，依挽救生命、開(kāi)始進(jìn)食、改善行為的順序循序進(jìn)行。治療初期，患者可呈現與營(yíng)養不良有關(guān)的淡漠和乏力；治療中患者體重將逐漸增加，精力會(huì )逐漸改善，不過(guò)要提防患者出現焦慮、抑郁、易激惹、意欲**的情緒，這些情緒將隨體重繼續增加而減輕，但一般難于根除。

    神經(jīng)性厭食的藥物治療為輔助治療。治療時(shí)機方面，需要等待患者無(wú)生命危險后開(kāi)始治療，并需要長(cháng)期持續服用藥物。

    神經(jīng)性貪食

    神經(jīng)性貪食的綜合性治療中藥物是主要的治療手段。氟西汀在治療神經(jīng)性貪食癥方面研究最多，也是唯一被FDA批準用于神經(jīng)性貪食癥的藥物。APA神經(jīng)性貪食治療指南建議用氟西汀作為起始治療藥物，且高劑量的SSRIs（如氟西汀60 mg/d）對神經(jīng)性貪食的嘔吐和暴食癥狀更有效。藥物治療應持續至少9個(gè)月，絕大部分神經(jīng)性貪食癥患者需治療約1年，并可聯(lián)合社會(huì )心理干預和光照治療取得最高的臨床治愈率。有研究表明，使用氟西汀60 mg/d治療52周后，神經(jīng)性貪食的復發(fā)率可降至33%,顯著(zhù)低于安慰劑組的51%.

    氟西汀治療有助于進(jìn)食障礙的臨床改善，可幫助神經(jīng)性厭食患者緩解不良情緒，增強治療合作性；也可減低神經(jīng)性貪食患者的食欲亢進(jìn)，增強其自控力。對于進(jìn)食障礙的綜合性治療，藥物治療在治療中占有不可替代的地位。