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    在近日由中國研究型醫院學(xué)會(huì )和健康界傳媒主辦的“JCI大咖腦力營(yíng)·2015”論壇上，黃虹講述了華山醫院如何借助信息化手段實(shí)現了患者臨床信息的充分共享。

    她指出，患者臨床信息充分共享主要體現在四個(gè)方面：首先信息要全面；其次要客觀(guān)，醫療過(guò)程中有很多東西帶有主觀(guān)因素，如何進(jìn)行客觀(guān)化是亟待解決的難題；第三要準確，醫療信息面臨的一個(gè)很大風(fēng)險是數據遺失。“比如醫生給某個(gè)患者開(kāi)了一個(gè)醫囑，但當醫囑下達到病房時(shí)，患者病情可能發(fā)生了變化。這時(shí)醫生可能需要對醫囑進(jìn)行停用操作，這時(shí)通過(guò)什么方式準確地把信息發(fā)布到各個(gè)部門(mén)至關(guān)重要”；第四是及時(shí)，在危機值管理中，及時(shí)性非常重要。

    談及患者信息共享的核心，黃虹指出是患者本身。眾所周知，基于患者的信息共包括以下幾部分：第一是基本信息，包括患者姓名、性別、居住地、年齡等；第二是文書(shū)和醫囑，目前大部分文書(shū)主要是住院病歷，而隨著(zhù)門(mén)診電子的推廣應用，門(mén)診文書(shū)也是信息共享的內容之一；第三是患者的檢查報告；第四是影像；第五是實(shí)驗室的數據。

    全結構化電子病歷方便患者信息共享

    正是基于以上考慮，華山醫院建立了基于臨床數據中心（CDR）的全結構化電子病歷。其中，住院電子病歷成為住院醫生臨床工作中的統一入口，工作站***欄已經(jīng)集成了醫生日常事務(wù)的工作處理、電子病歷模板、查看檢驗檢查等報告功能等，包括病床排班、醫生組成等。“在電子病歷中，大量病歷書(shū)寫(xiě)中有一個(gè)模塊，主要是為方便醫生錄入患者信息。在我們的模塊中，專(zhuān)門(mén)做了醫學(xué)元素制作的工作，顯著(zhù)提高了醫生病歷書(shū)寫(xiě)的效率和質(zhì)量。”黃虹指出，華山醫院的醫生可在電子病歷中查看與患者相關(guān)的所有檢查和檢驗報告結果。

    在全結構化電子病歷基礎上，華山醫院完善了患者主索引，實(shí)現了患者信息基于臨床數據中心（CDR）的360度共享，合并了患者所有的門(mén)診信息和住院信息，可以以時(shí)間軸方式展現患者關(guān)鍵信息，方便醫生多維度查詢(xún)，包括在集成環(huán)境下向醫生提醒一名療程患者的所有病史。當一名前往華山醫院就診的患者是一個(gè)療程患者時(shí)，醫生在新建文書(shū)時(shí)會(huì )出現該名患者既往病史引用提醒。這時(shí)，醫生可在病史引用界面點(diǎn)擊EMPI界面進(jìn)行患者唯一主索引維護。醫生在引用該患者的既往病史時(shí)，可選中患者病歷的住院號、床號、記錄時(shí)間等文書(shū)相關(guān)內容，自動(dòng)替換為患者當前入院信息。

    黃虹認為結構化的電子病歷可幫助并提醒醫生必須錄入質(zhì)控內容，保證病史完全性和一致性。在華山醫院的電子病歷中，客觀(guān)病史采用數據引用，病歷內數據可引用相同內容，主觀(guān)病史則要求必須個(gè)性化。各級查房的標題點(diǎn)不同，內容設定也不同，要求錄入醫生嚴謹思考。

    為了提升電子病歷的質(zhì)量，并方便考核醫生績(jì)效，華山醫院的電子病歷在建立患者檔案時(shí)做了特別設置。“當醫生建立一套文書(shū)時(shí)，系統要求一定要設立患者小組。小組信息包括住院醫生是誰(shuí)、主治醫生是誰(shuí)、主任醫生是誰(shuí)，這樣方便了解到每組醫生的工作量、患者的情況怎么樣以及主要的疾病是哪些。”

    華山醫院會(huì )診經(jīng)常在病房中進(jìn)行，以前會(huì )發(fā)生醫生被叫到病房會(huì )診但是患者不在病床的情況。在結構化電子病歷上線(xiàn)后，該醫院的會(huì )診操作通過(guò)信息化手段實(shí)現，在系統內設置了評價(jià)體系，把會(huì )診記錄單打印出來(lái)表示會(huì )診工作完成。在這個(gè)過(guò)程中，該院簡(jiǎn)化了很多操作，一旦一個(gè)會(huì )診單發(fā)起后，在電子病歷中會(huì )自動(dòng)生成會(huì )診文書(shū)，同時(shí)在醫囑單上插入會(huì )診醫囑，提高了會(huì )診效率。

    多對一編碼

    值得一提的是，華山醫院的電子病案中還形成了很多準確的臨床相關(guān)數據。“在做電子病歷的時(shí)候，診斷是邁不過(guò)去的坎兒。在整個(gè)診斷的工作博弈方面，我們的醫務(wù)處非常智慧，把三年所有病案首頁(yè)手工書(shū)寫(xiě)的格式化診斷名稱(chēng)拿出來(lái)，根據科室分類(lèi)后發(fā)給每個(gè)科室。由各科室把工作名稱(chēng)等內容詳細厘清后，再發(fā)給病案室做對應工作。”黃虹介紹。

    華山醫院的專(zhuān)科特色比較明顯，把所有疾病分類(lèi)分成兩套編碼體系，即醫院基于ICD-10和ICD-9的擴充版，并與ICD-10和ICD-9對應。其中，一套編碼適用于醫院內部使用的，方便醫生掌握；另外一套用于外部統計上報，是符合國家標準的。這個(gè)工作完成后，黃虹及其團隊把規范化的編碼錄入電子病歷中。“醫生在使用過(guò)程中，仍然發(fā)現一些診斷在編碼庫里找不到，因此我們在電子病歷中追加了診斷編碼庫的流程。病案室會(huì )收到某科某個(gè)醫生提交的一份沒(méi)有得到編碼的疾病名稱(chēng)，工作人員會(huì )塑碼，并反饋到電子病歷中，使它成為病案庫中一條新知識錄入進(jìn)去，同時(shí)被得到利用。”黃虹指出，通過(guò)這種滾雪球的方式，在兩年多時(shí)間內編碼基本覆蓋了所有疾病。

    為保證醫生交接班的準確性，華山醫院的電子病歷中做了電子交接班，這在外科得到了深度應用。有的外科患者在做完手術(shù)后可能會(huì )轉到ICU，有的則會(huì )轉入特殊病房。但是在大交班的時(shí)候，這些患者不可能都在一起。以前醫生在交班時(shí)可能把在不同病區的患者給遺漏掉。通過(guò)電子交班，華山醫院的系統后臺基于共享模式，并設定了一些規則，比如通過(guò)后臺數據的充分共享，系統自動(dòng)生成術(shù)后24小時(shí)內的患者交接班列表提供給大交接班，不僅提高了整個(gè)交班的效率和質(zhì)量，也保證了交接班的準確性。

    黃虹坦言，患者信息共享有效提升了全院的臨床效率，但仍然要注意技術(shù)路線(xiàn)和風(fēng)險防控。“醫院的平臺建設要根據實(shí)際情況進(jìn)行，比如我們醫院的信息系統很多，業(yè)務(wù)繁雜，交互又很頻繁，可以考慮做平臺建設，集成了很多信息系統，用于臨床、科研、管理、運維等。”她介紹，如果醫院信息系統單一，那么只要建一個(gè)數據庫即可。

    在黃虹看來(lái)，風(fēng)險管控也是患者信息共享后一個(gè)不容忽視的問(wèn)題，要加強對患者隱私的保護，避免共享給IT運維帶來(lái)風(fēng)險，確保醫院所有環(huán)節的高效安全運行。