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    “每次國家衛生計生委下發(fā)新文件，我們都會(huì )組織學(xué)習。”北京大學(xué)人民醫院護理部副主任王泠告訴健康界。近期，她們又組織護士們一起學(xué)習了國家衛生計生委下發(fā)的《關(guān)于進(jìn)一步深化優(yōu)質(zhì)護理、改善護理服務(wù)的通知》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“《通知》”）。

    根據《通知》，各級醫院要繼續擴大優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)覆蓋面，進(jìn)一步改善包括門(mén)急診和病房在內的醫院護理服務(wù)，再次強調了加強護理人力配備及護士培訓，科學(xué)設置護理崗位，采取有效措施提高護士福利待遇，并給出了患者入、出院護理工作制度及服務(wù)流程。

    這不是我國首次提出開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)。原衛計委于2010年發(fā)起“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程”,在全國范圍內創(chuàng )建100所“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范醫院”、300個(gè)“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范病房”.與原衛計委僅一街之隔的北京大學(xué)人民醫院便是當時(shí)首批試點(diǎn)醫院之一。

    護理改革是我國醫改的重要一環(huán)。國家衛生計生委在今年年初發(fā)布的《進(jìn)一步改善醫療服務(wù)行動(dòng)計劃》中也強調，持續改進(jìn)護理服務(wù)，落實(shí)優(yōu)質(zhì)護理要求。

    在開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)工作的過(guò)程中曾經(jīng)遇到過(guò)重重困難，目前是否得以解決，如何與新政銜接？首批試點(diǎn)醫院目前開(kāi)展情況如何，又面臨哪些痛點(diǎn)？開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護理工作5年后，健康界走訪(fǎng)了首批開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)試點(diǎn)的北京大學(xué)人民醫院，并聯(lián)系了其他多家醫院，探尋優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)開(kāi)展實(shí)況。

    利用現代信息技術(shù)、加強護理人才培養、建立醫護合作機制、提高護士待遇、護士崗位管理、增強主動(dòng)服務(wù)和人文關(guān)懷意識……這是多位采訪(fǎng)對象談及優(yōu)質(zhì)護理時(shí)，頻頻向健康界傳遞的關(guān)鍵詞。

    “在中國鼓勵醫師多點(diǎn)執業(yè)的背景下，為了讓醫生無(wú)后顧之憂(yōu)，護士要當好管家，把患者管好，而這也更能體現護理的重要性。”北京大學(xué)人民醫院護理部主任吳曉英告訴健康界，“這同時(shí)意味著(zhù)，護士需要修煉自身，能夠及時(shí)觀(guān)察到患者的病情變化，與醫師溝通并采取有效措施。”

    目前，護理隊伍年輕化且以專(zhuān)科學(xué)歷為主。如何加強培養護理人才，提高護士隊伍的整體素質(zhì)，仍是推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的重中之重。

    [護士]

    專(zhuān)業(yè)中體現護士?jì)r(jià)值

    “當時(shí)（2010年）我們也不知道該怎么做。王杉院長(cháng)提出醫院的發(fā)展戰略是成為集醫療、教學(xué)、科研、管理為一體，與國際接軌的現代化綜合性大學(xué)醫院。于是，我們就先借鑒國外護理模式。”時(shí)護理部副主任的吳曉英向健康界表示，“同時(shí)，我們也把基礎護理范疇重新進(jìn)行梳理，包括治療性護理、病情觀(guān)察、生活護理、功能鍛煉、健康教育、心理護理等。”

    有人曾將做好基礎護理工作單純地理解為僅僅是提升生活護理，甚至有檢查人員到醫院檢查時(shí)，詢(xún)問(wèn)在樓道里溜達的患者：“護士給你洗臉洗腳了嗎？”那位患者說(shuō)，“沒(méi)有，我自己可以。”因此，檢查人員給醫院扣了分。這讓吳曉英等人很沮喪。當她向王杉匯報時(shí)，王杉指出，“護士要根據患者情況給予必要的專(zhuān)業(yè)照護，護理還是要從專(zhuān)業(yè)當中去發(fā)展。”

    “王杉院長(cháng)的理念是提倡借鑒國外護理模式，在護士為患者提供專(zhuān)業(yè)照護的同時(shí)，幫助患者自己做力所能及的事情。”王泠補充道，“這幾年，北京大學(xué)人民醫院護理工作始終圍繞一個(gè)主題——始于主動(dòng)，基于專(zhuān)業(yè)，終于滿(mǎn)意。”

    在專(zhuān)業(yè)當中去發(fā)展護理，這是吳曉英等人頻頻提及的一句話(huà)。“因為護理是一個(gè)一級學(xué)科。優(yōu)質(zhì)護理不是單純的生活護理，而是要從服務(wù)對象的需求和利益出發(fā)，落實(shí)以患者為中心的理念，為患者提供全面、全程、主動(dòng)、專(zhuān)業(yè)、人性化的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。”吳曉英說(shuō)，特別是在中國提倡醫生多點(diǎn)執業(yè)的背景下，更能體現護理的重要性。“臨床護理工作中，責任護士要對所負責的患者提供連續、全程的護理服務(wù)，包括專(zhuān)業(yè)照顧、病情觀(guān)察、協(xié)助治療和康復、健康指導等。”

    在具體操作層面，北京大學(xué)人民醫院在給護士做職業(yè)生涯規劃時(shí)，培養發(fā)展專(zhuān)科護士是其中的方向之一，而這項工作也得到患者認同。“比如，我們建立了PICC專(zhuān)科護理門(mén)診，為患者提供導管維護和換藥等護理工作，患者特別滿(mǎn)意。”吳曉英告訴健康界，該院已安排專(zhuān)門(mén)護士來(lái)承擔此項工作。不過(guò)，由于政策限制，患者來(lái)PICC專(zhuān)科護理門(mén)診就診時(shí)，依舊掛的是醫生號，由醫生首診，護士提供具體服務(wù)。

    這種導向同樣得到專(zhuān)家的認同。長(cháng)期關(guān)注護理改革的云南省玉溪衛生學(xué)校校長(cháng)陳晉向健康界表示，護士是體現醫院服務(wù)的最重要媒介，就應該讓護士回到本位，做護士該做的事情，在專(zhuān)業(yè)當中體現他們的價(jià)值。

    責任制整體護理時(shí)代

    推廣優(yōu)質(zhì)護理的另一大核心就是實(shí)行“責任制整體護理”服務(wù)模式，打破傳統的“以完成醫囑為中心的功能制護理服務(wù)模式”,把護士還給患者，讓護士從關(guān)注某項具體工作到轉變?yōu)殛P(guān)注患者本人。

    此次《通知》也再次強調了落實(shí)病房責任制整體護理，責任護士要根據患者的疾病特點(diǎn)、生理、心理和社會(huì )需求，規范提供身心整體護理。

    “這也是我們工作的核心——‘我的患者我護理’。”吳曉英介紹，目前北京大學(xué)人民醫院實(shí)行了責任制整體護理，并根據護士經(jīng)驗和資歷，實(shí)行組內責任制整體護理，由高年資護士帶領(lǐng)低年資護士為一組，根據患者病情，由高年資護士管理病情較重患者，低年資護士管理病情較輕患者。

    北京大學(xué)人民醫院還將護士進(jìn)行分層管理，針對不同層次的護士定時(shí)開(kāi)展培訓。吳曉英介紹，“開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護理要讓護士先滿(mǎn)意，她們好好工作，自然就能做到讓患者滿(mǎn)意。”

    為了讓護士滿(mǎn)意，調動(dòng)護士積極性，該院2012年開(kāi)始嘗試護士崗位管理。“當時(shí)我們也是摸著(zhù)石頭過(guò)河。首先梳理醫院到底有多少護士崗位。經(jīng)過(guò)梳理發(fā)現共有110個(gè)。”吳曉英表示，然后護理部再對病區進(jìn)行梳理，病區設置有管理崗、教學(xué)崗、專(zhuān)科護士崗、責任護士崗和主班護士崗等。做完上述工作之后，該院根據不同崗位的特點(diǎn)，進(jìn)行有針對性的培訓，使不同崗位、不同層級的護士更好地完成自己的工作，提升了護理服務(wù)品質(zhì)，也提高了患者滿(mǎn)意度。

    在責任制整體護理時(shí)代，利用信息技術(shù)提高護理工作效率是一大特點(diǎn)。與優(yōu)質(zhì)護理剛試點(diǎn)時(shí)相比，如今北京大學(xué)人民醫院信息化建設也有質(zhì)的飛躍。2014年5月13日，該院成為國內首家問(wèn)鼎HIMSS7級的醫院。在強大的信息平臺的支撐下，該院突破了護理盲區，科學(xué)客觀(guān)地量化護理工作，實(shí)現護理全過(guò)程的可追溯。

    “在護理管理方面，我們有專(zhuān)門(mén)的管理模塊，可以全面了解每名護士的基本信息、職業(yè)生涯、教育、培訓及科研情況等。”王泠認為，利用信息化的目的是提高效率和保障患者安全。該院通過(guò)信息化，對護理工作的每個(gè)關(guān)鍵環(huán)節都加強核對和監管，實(shí)現全員、全面、全過(guò)程“閉環(huán)管理”.

    自2010年起建立的移動(dòng)護理信息系統，在北京大學(xué)人民醫院病房、門(mén)急診、手術(shù)室、**室等全面使用。移動(dòng)護理管理信息系統被稱(chēng)為“移動(dòng)護理工作站”,利用個(gè)人數字助手（personaldigitalassistant,PDA）及條形碼技術(shù)，加強患者身份識別，對給藥、治療等重點(diǎn)環(huán)節進(jìn)行管理，解決了從護士站到患者床旁護理工作不可統計、不可溯源監控的現況。

    “護士可以利用PDA或移動(dòng)護理車(chē)到患者床旁確認患者身份，執行各種醫囑，記錄生命體征和各種護理文書(shū)，查詢(xún)醫囑內容和其執行狀態(tài)，查詢(xún)檢驗、檢查報告等。”王泠表示，移動(dòng)護理信息系統還可對患者的藥品調劑和發(fā)放、檢查標本采集和送檢、臨床用血的領(lǐng)取和使用、器械清洗和消毒滅菌等環(huán)節進(jìn)行實(shí)時(shí)的追蹤和管理。

    利用信息化手段，護士書(shū)寫(xiě)護理文書(shū)的時(shí)間進(jìn)一步縮短。吳曉英介紹，該院護理文書(shū)共需要填寫(xiě)214項，其中自動(dòng)生成項目有99項、占46.26%,勾選/插入項目99項、占46.26%,簡(jiǎn)單描述項目16項、占7.48%.

    浙江省新昌縣人民醫院護理副院長(cháng)姚燦珍向健康界時(shí)表示，利用信息化同樣也是該院推廣優(yōu)質(zhì)護理的重要抓手。她甚至把信息化上升為優(yōu)質(zhì)護理的內涵之一。目前該院全部實(shí)行了移動(dòng)護理，護士配備有移動(dòng)護理車(chē)，建立二級護理站，讓護士有更多時(shí)間回到患者身邊。

    向垂直管理過(guò)渡

    根據《通知》，中國要擴增開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的縣級醫院，已經(jīng)開(kāi)展的醫院要擴大覆蓋病房數量。到2015年底，全國三級醫院的各個(gè)病房都要開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)；二級醫院中，開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)占60%病房的地市級醫院的比例不低于80%,縣級醫院不低于40%.

    與之前“爭取到2011年底，全國有200所三級醫院優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)覆蓋80%以上的病房，40%的地市級二級醫院和20%的縣級二級醫院開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)”目標相比，此次擴增范圍幅度不可謂不大。

    陳晉分析，全國三級醫院所有病房都開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)，從數量和要求標準來(lái)說(shuō)是可以完成的，但最終能夠做到何種程度，還有待觀(guān)察。

    姚燦珍介紹，浙江省新昌縣人民醫院從2012年開(kāi)始推廣優(yōu)質(zhì)護理，現已覆蓋到所有病房。“在追趕2011年的優(yōu)質(zhì)護理目標時(shí)，當時(shí)我們浙江的示范病房比例非常低，反而西部地區的醫院都達到了百分比。后來(lái)才發(fā)現，這是因為上報優(yōu)質(zhì)護理病房的標準不一樣，我們不是優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)病房的都已經(jīng)超過(guò)他們優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)病房的標準了。”

    開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)病房數量擴增帶來(lái)的還有管理上的挑戰。之前主導推廣優(yōu)質(zhì)護理的國家衛生計生委醫政醫改局副局長(cháng)郭燕紅曾表示，一所醫院開(kāi)展8——10個(gè)試點(diǎn)病房，只需要醫院對原有體系修修補補都可以做到，但若試點(diǎn)病房的數量占到醫院總病房的70%甚至80%時(shí)，護理工作就會(huì )遇到瓶頸。在涉及到護士的調配、考核及分配方面，必須打破以科室為單位的現行護理制度，實(shí)行垂直管理，但是，要實(shí)現這一步卻很難。

    早在2010年底就把優(yōu)質(zhì)護理覆蓋到全部病房的北京大學(xué)人民醫院也遇到上述問(wèn)題。“經(jīng)過(guò)兩三年的努力，已有近80%的護士劃歸護理部統一管理，20%的護士還暫時(shí)歸到科室。”吳曉英坦言，目前醫院還處于全院護士垂直管理的過(guò)渡階段，余下科室仍在溝通中。

    然而，在向垂直管理過(guò)渡時(shí)期，醫院愿意把多大績(jì)效蛋糕切給護士，科室主任是否愿意放權，都是棘手難題。“這些都是在過(guò)去科室收入減支出的分配模式下產(chǎn)生的問(wèn)題。”王泠認為，而上述模式還會(huì )存在這樣的現象：收入減支出之后剩余多的科室，護士獎金就多，反之就少。垂直管理的好處是護理部可以進(jìn)行總體調控，并根據不同科室的工作量、風(fēng)險系數等制定相對合理的績(jì)效分配方案。“醫院有一個(gè)原則，不降低護士的獎金。”對于上漲部分獎金的來(lái)源，其實(shí)也需要醫院額外投入。

    醫護獎金分開(kāi)之后，會(huì )不會(huì )造成醫護矛盾？北京大學(xué)人民醫院外科護士長(cháng)告訴健康界，“剛實(shí)行的時(shí)候，我們也有這種擔心，但經(jīng)過(guò)兩年試行，科室的醫護關(guān)系反而更和諧了。”“我之前也擔心，會(huì )影響科室醫護關(guān)系，后來(lái)發(fā)現我的顧慮多余了。”吳曉英笑著(zhù)說(shuō)，“醫護獎金分開(kāi)之后，科室主任反而更支持護理工作。”

    改革痛點(diǎn)仍待逐步解決

    多位采訪(fǎng)對象向健康界表示，優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)工作已經(jīng)在醫院常態(tài)化，但在開(kāi)展過(guò)程中，也不可避免遇到一些痛點(diǎn)。

    與優(yōu)質(zhì)護理剛推廣時(shí)，很多醫院管理者強調人力成本相比，多位采訪(fǎng)對象向健康界強調更多的是人才質(zhì)量問(wèn)題。陳晉指出，隨著(zhù)優(yōu)質(zhì)護理病房數量增加，還有護士數量的增加，護士的培訓、職業(yè)成長(cháng)規劃、薪資待遇是否能夠跟上，還需要研究。

    “我們在推行優(yōu)質(zhì)護理過(guò)程中，最關(guān)鍵的是人員配置問(wèn)題。”姚燦珍越來(lái)越感覺(jué)到，新進(jìn)同事不像以前的護士那么有上進(jìn)心，對專(zhuān)業(yè)知識的掌握也沒(méi)有以往的護士扎實(shí)。當然，這和***源頭有關(guān)。姚燦珍指出，該院去招護士時(shí)，都是其他更好的醫院招完重點(diǎn)大學(xué)、普通大學(xué)、職高等護理畢業(yè)生之后，他們才能***到剩下的。而這對管理人員意味著(zhù)需要付出更多精力對新進(jìn)護士進(jìn)行培訓。

    健康界發(fā)現，目前醫學(xué)院校的教育和臨床有一定脫節：一些院校老師的臨床實(shí)踐時(shí)間很短，有的學(xué)校為了讓學(xué)生獲得更多就業(yè)機會(huì )，還讓學(xué)生學(xué)習中醫刮痧、**等，縮短了學(xué)生真正的專(zhuān)業(yè)學(xué)習時(shí)間。所以，新畢業(yè)的護士適應臨床工作很慢，需要花更多時(shí)間接受培訓。

    “護理人才素質(zhì)問(wèn)題是最迫切需要解決的。”陳晉表示，“像目前浙江約有5000張床位在擴張，護理好生源卻越來(lái)越少。如果一位護士專(zhuān)業(yè)能力強，能夠以一抵三，否則即使護理人員數量再多，素質(zhì)不行，該出的醫療**還是要出。”

    針對人才問(wèn)題，北京大學(xué)人民醫院把人才培養關(guān)口前移，與教育部合作，在211等重點(diǎn)高職高專(zhuān)院校，建立北京大學(xué)人民醫院護理班。在學(xué)生入學(xué)的時(shí)候，該院就組織他們理論考試和面試，合格者入選到該院護理班，由醫院參與學(xué)校制定教學(xué)計劃和課程安排等。在她們學(xué)習2年之后，考試合格的就到北大人民醫院進(jìn)行實(shí)習，畢業(yè)前通過(guò)考核和面試的，可以留在該院工作。

    “這樣就實(shí)現了無(wú)縫連接。”吳曉英介紹，這些學(xué)生在醫院正式工作之后，還要參加三年的規范化培訓，均要到急診科、重癥醫學(xué)科等10個(gè)科室進(jìn)行輪轉，加強臨床護理理論和實(shí)踐的培訓。目前，2011年畢業(yè)的規范化培訓護士已經(jīng)完成輪轉并已定科，向專(zhuān)科發(fā)展。這批全科護士在北京大學(xué)人民醫院發(fā)揮了重要作用。

    此次《通知》指出，有條件的醫院，應當明確專(zhuān)（兼）職人員為出院患者提供有針對性的延續性護理服務(wù)，保證護理服務(wù)連續性，滿(mǎn)足患者需求。北京大學(xué)人民醫院一直在為患者提供延續性護理服務(wù)，包括入院前的健康宣教及出院后的隨訪(fǎng)等，但因目前還沒(méi)有相關(guān)政策，可能會(huì )存在醫院沒(méi)有相關(guān)人員配置，護士不能多點(diǎn)執業(yè)存在風(fēng)險等問(wèn)題。

    總之，優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)已經(jīng)開(kāi)展5年多，各級醫療管理部門(mén)和醫院均已認識到推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護理、改善護理服務(wù)的重要性，今后仍然需要把這項工作更深入持久地開(kāi)展下去。