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    作者：河北省人民醫院 郭藝芳
 

    近日，美國內分泌醫師協(xié)會(huì )（AACE）與美國內分泌學(xué)會(huì )（ACE）聯(lián)合頒布了2015年糖尿病臨床實(shí)踐指南。這一指南是在2011年AACE指南基礎上更新完成的。本文簡(jiǎn)要介紹該指南中關(guān)于降壓與血脂異常管理等方面的部分內容。

    一、新指南的主要內容

    新指南主要回答了以下24個(gè)問(wèn)題：1、如何篩査與診斷糖尿病？ 2、如何處理糖尿病前期？ 3、糖尿病患者降糖治療的目的是什么？ 4、2型糖尿病患者的降糖目標值是多少？ 5、1型糖尿病患者的血糖如何管理？ 6、如何處理低血糖？7、如何處理糖尿病患者的高血壓？ 8、如何處理糖尿病患者的血脂異常？9、如何處理糖尿病患者的腎病？10、如何處理糖尿病患者的視網(wǎng)膜病變？ 11、如何診斷與處理糖尿病患者的神經(jīng)病變？ 12、如何處理糖尿病患者的心血管疾病？ 13、如何處理糖尿病患者的肥胖？ 14、在糖尿病患者的管理中睡眠藥物的作用如何？ 15、在醫院內如何管理糖尿病患者？ 16、如何為青少年糖尿病患者制定完善的治療方案？ 17、如何處理妊娠糖尿病？ 18、何時(shí)以及如何監測血糖？ 19、何時(shí)以及如何使用胰島素泵治療？ 20、如何進(jìn)行患者教育與團隊建設？ 21、糖尿病患者需要接種哪些疫苗？ 22、如何處理糖尿病合并抑郁癥？ 23、糖尿病與癌癥之間有何關(guān)聯(lián)？ 24、哪些職業(yè)的糖尿病患者需要特殊管理？

    二、降壓治療

    該指南認為，糖尿病與高血壓互為高危因素，當兩者并存時(shí)患者的心血管危險水平顯著(zhù)增高。既往大量研究證實(shí)，積極合理的降壓治療可有效降低糖尿病患者不良心血管事件的發(fā)生率。既往多種指南均推薦將<130/80 mmHg作為糖尿病患者的降壓目標值。由于現有臨床研究證據仍不充分，一些指南性文件將血壓目標值放寬到<140/80-90 mmHg.本指南認為，糖尿病患者降壓目標值的確定，不僅要參考臨床研究證據，也要結合流行病學(xué)研究結論。應該根據患者具體情況制定個(gè)體化的血壓控制目標。若患者同時(shí)存在多種心血管危險因素，且血壓容易控制，可考慮將其血壓控制在<120/80 mmHg;若患者已經(jīng)發(fā)生靶器官損害或因降壓藥物的不良反應影響用藥，可考慮稍為寬松的目標值，即<130/80 mmHg;若患者不能耐受常用降壓藥物治疔，可考慮進(jìn)一步放寬血壓控制目標至<140/80-90 mmHg.

    選擇降壓藥物時(shí)應基于患者所并存的臨床情況，如是否合并蛋白尿、冠心病、陳舊性心肌梗死、心力衰竭等。ARB類(lèi)藥物可作為多數糖尿病患者的首選降壓藥物。為改善療效、減少不良反應、提高治療依從性，建議優(yōu)先選用固定復方制劑。

    三、血脂管理

    根據糖尿病患者年齡和并存的危險因素以及臨床情況，將其心血管危險性分為一般風(fēng)險、較高風(fēng)險、極高風(fēng)除。一般風(fēng)險：年齡<40歲且無(wú)其他心血管危險因素（高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病家族史、HDL-C降低、吸煙等）；較高風(fēng)險：合并種危險因素；極高風(fēng)險：合并動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（冠心病、缺血性卒中、外周動(dòng)脈疾病等）。對于心血管風(fēng)險較高或極高的糖尿病患者，應將 LDL-C降至<1.8 mmol/L;一般風(fēng)險水平者LDL-C的目標值為<2.6 mmol/L.在生活方式干預基礎上積極應用他汀治療是降膽固醇達標的首選措施。若經(jīng)最大劑量他汀治療治療后仍不達標，可將LDL-C降低50%作為較高或極高心血管危險水平患者的替代目標。一般危險水平的糖尿病患者可將LDL-C降低30-50%作為替代目標。

    由上可見(jiàn)，AACE/ACE新指南并未跟隨美國降膽固醇治療新指南放棄膽固醇目標值，而是繼續根據患者心血管危險水平確定個(gè)體化的降膽固醇治療目標。

    四、阿司匹林的應用

    對于已經(jīng)確診冠心病者，均應使用阿司匹林進(jìn)行二級預防。未確診冠心病、但合并其他動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病的患者，亦應應用阿司匹林進(jìn)行冠狀動(dòng)脈事件的一級預防。由此可見(jiàn)，這一指南與歐洲相關(guān)指南有所不同，繼續肯定了部分心血管極高危患者應用阿司匹林進(jìn)行一級預防的臨床地位。