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    分泌生長(cháng)激素的垂體瘤可引起肢端肥大癥，多需行手術(shù)治療，但在手術(shù)前是否應常規應用生長(cháng)抑素類(lèi)似物進(jìn)行治療，現有的指南沒(méi)有明確的結論。從理論上說(shuō)，手術(shù)前應用生長(cháng)抑素類(lèi)似物能夠改善體內代謝狀況，減少軟組織腫脹，減少麻醉并發(fā)癥，減少腫瘤體積以提高手術(shù)緩解率。

    那么，肢端肥大癥患者手術(shù)治療前是否應常規應用生長(cháng)抑素類(lèi)似物？英國阿伯丁皇家醫院的Bevan教授對這一問(wèn)題進(jìn)行了綜述，發(fā)表于Clinical Endocrinology2014年12月刊。

    所有肢端肥大癥患者都是生長(cháng)激素分泌型垂體瘤引起的。經(jīng)蝶手術(shù)是治療垂體瘤的首選治療措施，特別是小腺瘤、非侵襲性大腺瘤和引起明顯壓迫癥狀的腺瘤。小腺瘤的整體手術(shù)緩解率約為75-90%,非侵襲性大腺瘤的緩解率約為40-60%,但是侵襲性腺瘤的手術(shù)緩解率僅為10-20%.

    生長(cháng)抑素治療是過(guò)去二十年中治療生長(cháng)激素過(guò)多分泌的主要措施。通常用于手術(shù)后患者緩解癥狀和改善激素過(guò)多分泌。通常只有預期手術(shù)療效不好或者接受經(jīng)蝶手術(shù)困難的患者會(huì )首先考慮生長(cháng)抑素治療，該藥物能夠抑制生長(cháng)激素和胰島素生長(cháng)因子-1的分泌。大約三分**的患者可見(jiàn)腫瘤體積縮小，平均腫瘤體積減小30%.

    但是，國際肢端肥大癥共識工作組（International Acromegaly Consensus Group）的最新指南認為，尚無(wú)充分證據證明手術(shù)前使用生長(cháng)抑素治療有助于提高手術(shù)治療的效果。什么是“有助于提高手術(shù)治療的效果”?作者認為包括：①減少麻醉并發(fā)癥；②改善手術(shù)并發(fā)癥，特別是腦脊液滲漏的發(fā)生率，垂體前葉或垂體后葉激素分泌不足，以及減少住院天數；③提高手術(shù)緩解率。

    手術(shù)前給予生長(cháng)抑素治療能否降低麻醉和手術(shù)后并發(fā)癥？

    對手術(shù)中麻醉并發(fā)癥及氣管插管的影響

    肢端肥大癥患者接受垂體瘤手術(shù)時(shí)較容易發(fā)生麻醉并發(fā)癥，其中包括麻醉相關(guān)的血液動(dòng)力學(xué)改變，如血糖增高，手術(shù)中尿量增加，以及氣管插管困難等。有研究認為，手術(shù)前生長(cháng)抑素治療能夠減少血管緊張度，改善血管上皮功能，更好地幫助患者控制血糖，減少舌體積，減少喉頭水腫，降低阻塞性睡眠呼吸障礙。

    在本綜述納入的臨床研究中，僅有兩項研究（1項前瞻性研究和1項回顧性研究）關(guān)于手術(shù)前生長(cháng)抑素治療對麻醉相關(guān)并發(fā)癥的影響，并沒(méi)有發(fā)現其有助于減少麻醉相關(guān)并發(fā)癥。由于麻醉相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率不高，如果采用Mao等2010年發(fā)表于European Journal of Endocrinology雜志的研究結果進(jìn)行樣本量估計，大約需要3000名患者納入研究才能夠有90%的把握發(fā)現麻醉并發(fā)癥發(fā)生率的差異，而這是沒(méi)有可能做到的。

    對手術(shù)后并發(fā)癥和住院天數的影響

    對于有經(jīng)驗的外科醫生來(lái)說(shuō)，經(jīng)蝶垂體瘤手術(shù)的手術(shù)并發(fā)癥極少。可能出現的手術(shù)并發(fā)癥（少于2%）包括：繼發(fā)出血（瘤灶區或鼻出血），上行性腦膜炎，動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，視力下降，頸動(dòng)脈損傷，腦脊液漏。其中一些是自愈性的。手術(shù)前生長(cháng)抑素治療能夠減少腫瘤體積及硬度，術(shù)者更易于摘除瘤灶，從而有助于減少手術(shù)并發(fā)癥。

    有3項前瞻性隨機對照臨床研究評估了手術(shù)前生長(cháng)抑素治療對手術(shù)并發(fā)癥的影響，發(fā)現其對減少手術(shù)并發(fā)癥沒(méi)有幫助。在回顧性研究中也沒(méi)有發(fā)現手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率有改變。其中Shen等2010年發(fā)表于Endocrine Journal雜志的前瞻性研究結果顯示手術(shù)前生長(cháng)抑素治療有助于減少腦脊液滲漏。但是此項研究中腦脊液滲漏的發(fā)生率顯著(zhù)高于其他研究。

    Colao等1997年發(fā)表于Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism雜志的1項回顧性研究結果顯示接受手術(shù)前生長(cháng)抑素治療的患者術(shù)后住院天數減少，但隨后的其他研究并沒(méi)有得到這樣的結論。

    導致持續性的垂體前葉或垂體后葉激素分泌不足的風(fēng)險肢端肥大癥患者接受經(jīng)蝶垂體瘤手術(shù)后垂體激素分泌不足的發(fā)生率少于5%.Plockinger等2005年發(fā)表于A(yíng)cta Neurochirurgica雜志的1項回顧性研究結果顯示手術(shù)前生長(cháng)抑素治療可導致垂體前葉激素分泌不足，但是隨后的其他研究并沒(méi)有得到這樣的結論。

    手術(shù)前給予生長(cháng)抑素治療能否提高手術(shù)緩解率？

    國際肢端肥大癥共識工作組在1999年提出肢端肥大癥臨床緩解的標準為口服葡萄糖后血生長(cháng)激素最低濃度<1μg/L.2009年工作組將這項建議修改為口服葡萄糖后血生長(cháng)激素最低濃度<0.4μg/L.血生長(cháng)激素濃度<1μg/L也可以認為疾病得到了比較好的控制。

    2003年發(fā)表于Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism的一篇綜述總結了當時(shí)已有的14項研究，認為手術(shù)前生長(cháng)抑素治療對于垂體大腺瘤有短期的控制。這些研究大多數采用奧曲肽（octreotide）每日3次皮下注射的方法。

    1999年發(fā)表的2項前瞻性臨床試驗結果顯示單純手術(shù)治療組的緩解率反而略高于手術(shù)前生長(cháng)抑素治療組。這兩項研究認為腫瘤體積大和GH/IGF-1基線(xiàn)水平高的患者適合接受手術(shù)前生長(cháng)抑素治療。

    Carlsen等2008年發(fā)表于Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism雜志的研究最接近理想的隨機對照臨床試驗。該研究共納入了61名研究對象，隨機分為單純手術(shù)組和手術(shù)前生長(cháng)抑素治療組（為期6個(gè)月）。納入研究的患者包括多種病理類(lèi)型，如小腺瘤和侵襲性大腺瘤。手術(shù)前生長(cháng)抑素治療組的緩解率較高（45% vs 23%），但是差異沒(méi)有統計學(xué)意義。

    然而，當排除小腺瘤患者后，手術(shù)前生長(cháng)抑素治療組的緩解率較單純手術(shù)組有了明顯差異。

    有三項來(lái)自中國的隨機對照臨床試驗，納入患者病理類(lèi)型均為大腺瘤。這3項研究的總體緩解率低于文獻報道（33-39%），手術(shù)前生長(cháng)抑素治療組的緩解率均優(yōu)于單純手術(shù)組。與手術(shù)前生長(cháng)抑素治療3個(gè)月的患者相比，治療6個(gè)月患者的緩解率沒(méi)有明顯差異。

    Pita-Gutierrezz等2013年在PLoS ONE雜志發(fā)表1篇meta分析研究，納入了10項相關(guān)研究。發(fā)現如果患者所處治療中心手術(shù)緩解率較高（>50%）則術(shù)前生長(cháng)抑素治療無(wú)益處，而如果所處治療中心手術(shù)緩解率較低，則術(shù)前生長(cháng)抑素治療有益。

    對臨床實(shí)踐的意義

    現有文獻不支持手術(shù)前應用生長(cháng)抑素治療能夠改善麻醉和圍手術(shù)期并發(fā)癥。但是對合并代謝系統、心血管系統或呼吸系統疾病的患者，手術(shù)前生長(cháng)抑素治療可能有助于減少?lài)中g(shù)期并發(fā)癥。由于麻醉和圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率低，需要非常大的樣本量才能夠得出更準確的結論，因此專(zhuān)家的觀(guān)點(diǎn)，而不是臨床試驗的結果，將主導臨床實(shí)踐。

    對于生長(cháng)激素分泌型垂體大腺瘤，包括侵襲性的大腺瘤，由于手術(shù)緩解率低于50%,應常規應用生長(cháng)抑素類(lèi)似物。四項隨機對照臨床研究證實(shí)了生長(cháng)抑素類(lèi)似物能夠提高此類(lèi)患者的手術(shù)緩解率。當需要生長(cháng)抑素類(lèi)似物治療時(shí)，治療的時(shí)限不應少于3個(gè)月。目前沒(méi)有證據顯示更長(cháng)時(shí)間的治療（大于6個(gè)月）有更好的療效。

    此外，患有微侵襲性的垂體大腺瘤患者最有可能從手術(shù)前生長(cháng)抑素治療中獲益。