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    氯氮平，是二苯二氮雜卓類(lèi)抗精神病藥。對腦內 5-羥色胺 （5-HT2A）受體和多巴胺（DA1）受體的阻滯作用較強，對多巴胺（DA4）受體的也有阻滯作用，對多巴胺（DA2）受體的阻滯作用較弱。

    一、氯氮平不良反應

    氯氮平 的不良反應主要表現：鎮靜作用強和抗膽堿能不良反應較多，常見(jiàn)有頭暈、無(wú)力、嗜睡、多汗、流涎、惡心、嘔吐、口干、便秘、**性低血壓、心動(dòng)過(guò)速。氯氮平臨床療效明確，對難治性分裂癥有很好的療效，價(jià)格低，故應用范圍很廣。研究表明：但是氯氮平流涎的不良反應發(fā)生率高達40%——82%,這給患者帶來(lái)了極大的痛苦與苦惱，影響患者的生活質(zhì)量。有31%——54%的患者，因流涎反應在社交場(chǎng)合出現會(huì )因此被人羞辱，嚴重影響患者的社交功能，心理狀態(tài)和服藥的依從性。另患者在睡眠時(shí)因流涎反流呼吸道易引起吸入性感染性肺炎，甚至引起窒息的危險。以上種種原因嚴重影響了氯氮平的使用。為此，減少氯氮平引起的流涎反應，在臨床中有著(zhù)重要意義。

    氯氮平流涎不良反應的發(fā)生機制目前尚不清楚，目前主要有以下幾個(gè)觀(guān)點(diǎn)：可能與M1受體的部分激動(dòng)有關(guān)；也可能是氯氮平引起的一種過(guò)敏反應；有人認為與大腦皮質(zhì)受抑制，吞咽反射減弱有關(guān)，此觀(guān)點(diǎn)認為氯氮平客觀(guān)上不增加唾液量，而是氯氮平影響正常的吞咽功能造成的。不過(guò)最有可能的病理生理是多種機制共同參與，這也造成目前臨床上針對流涎的治療方式多種多樣。現對常用的方法可能的機制及臨床應用情況敘述如下。

    二、流涎反應臨床治療類(lèi)型

    1 抗膽堿能藥

    氯氮平的流涎作用可能是對M1受體的部分激動(dòng)作用，故可根據這個(gè)機制選用抗膽堿能藥以減少流涎的不良反應。抗膽堿能藥具有減少汗液、唾液、胃液和粘蛋白的分泌作用，進(jìn)而減少流涎的不良反應。常用的有苯海索、阿托品、普魯本辛等。

    苯海索是中樞M1受體拮抗劑。汪磊萍等認為阿托品能減少氯氮平流涎所致的肺部感染。普魯本辛是外周抗膽堿能藥，理論上很少引起中樞抗膽堿能反應，對其報告不一。國內李德東等報告有效，然而劉炳文認為療效不顯著(zhù)。總之，抗膽堿能藥療效肯定，目前臨床上應用較普遍。但抗膽堿能藥不良反應有口干、便秘、視力模糊、尿潴留、頭暈、擴瞳、心動(dòng)過(guò)速，并且還可誘導肝藥酶，降低抗精神病藥血藥濃度，故不宜久用，劑量也不宜過(guò)大。重癥肌無(wú)力及青光眼患者禁用，老年人慎用。以上不良反應限制了其使用。

    2 抗過(guò)敏藥

    氯氮平對人體內多種遞質(zhì)受體如M1、D2、5-HT及H1等都有作用，影響復雜，且各種神經(jīng)遞質(zhì)之間的相互作用機制尚未完全闡明，氯氮平引起流涎不良反應可能是一種過(guò)敏反應，與機體免疫調節有關(guān)。目前常用的有賽庚啶、息斯敏、異丙嗪等。賽庚啶是組胺H1受體阻斷劑，對5-HT受體也有阻滯作用。王遠玉等報告賽庚啶有效率達97%.李德東報告有效率為71.4%.息斯敏是通過(guò)抗過(guò)敏作用而發(fā)揮治療效應，李萬(wàn)和報告有效。

    3 抑制胃酸分泌的藥

    H2受體阻斷劑，如西米替丁、法莫替丁，對組胺**胃酸分泌有抑制作用，有明顯的抗組胺作用而減少流涎。陸承興報告西咪替丁有效率為92%.鐘壓玉報告法莫替丁有效率達100%.

    舒必利是高選擇性D2、D3受體拮抗劑，可抑制胃酸分泌的類(lèi)似機制改善流涎。陶建青等研究應用舒必利治療流涎效果好，而且可以改善陰性癥狀。也有報告合用能減少流涎不良反應，增加治療效果，但可能會(huì )增加泌乳素的水平。氨磺必利與舒必利結構類(lèi)似，是苯甲酰胺類(lèi)的衍生物，屬非典型抗精神病藥，對D2、D3受體具有高度的親和力，其藥理學(xué)特性獨特，對精神分裂癥陰性、陽(yáng)性癥狀療效好，不良反應輕，在歐洲應用廣泛，是一種很有前途的抗精神病藥。可能的機制亦是抑制胃酸的分泌改善流涎，氨磺必利在國內上市較遲，國內目前這方面的資料不多，是否有種族等影響，要進(jìn)一步研究。

    4 其他較常用的藥物

    谷維素：可能的機制是作用于中樞神經(jīng)系統，抑制乙酰膽堿受體以及抑制腺體的分泌而達到減少流涎。任清濤等報告有效。

    多慮平：屬三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥，有較強的抗膽堿能作用，可以通過(guò)阻斷乙酰膽堿受體，產(chǎn)生類(lèi)阿托品樣效果，抑制唾液腺分泌。多慮平具有抗組織H1及H2受體的作用，從而從抗過(guò)敏的角度及抑制胃酸分泌的角度減少流涎。適合于伴有輕度焦慮或抑郁的患者，但有惡化精神病性癥狀的傾向，并與氯氮平在不良反應上有協(xié)同，甚至會(huì )引起膽堿能危象。所以臨床上要注意上述不良反應。

    阿米替林：亦三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥，是膽堿能受體拮抗劑，同時(shí)阻止去甲腎上腺素和五羥色胺的再攝取，從而減少流涎。和多慮平一樣會(huì )增加中樞膽堿能效應，降低血壓危險，及降低癲癇發(fā)作閾值，故一般不予推薦。

    5 中醫及理療

    中醫認為藥物毒性導致體內陰陽(yáng)失調，脾胃不和，導致涎液增加，也有人認為是肺、脾、腎功能失調所致。治療上就要健脾益氣、滋陰養胃、疏通筋絡(luò )、清熱解毒，以及調理肺、脾、腎三臟功能。中醫治療有一定療效，但大多為非嚴格設計，臨床證據等級相對較差，需進(jìn)一步研究。

    總之，根據氯氮平流涎不良反應的可能發(fā)生機制而采取相應措施。抗膽堿能藥因其療效明確、價(jià)格低、服藥方便，是目前最常用的方法，但因其口干、便秘、視力模糊、尿潴留、頭暈、擴瞳、心動(dòng)過(guò)速，誘導肝藥酶，降低抗精神病藥血藥濃度等不良反應限制了其使用。抗過(guò)敏藥、抑制胃酸分泌的藥也在使用，值得一提的是氨磺必利，是一種很有前途的抗精神病藥，能改善氯氮平引起的流涎作用，又能加強抗精神病作用。對于伴有伴有輕度焦慮或抑郁的患者，可考慮使用三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥。對于中醫及理療因其不便捷，實(shí)際臨床應用受限。

    氯氮平所致流涎反應目前作用機制不明確，應針對不同的患者情況，選擇符合個(gè)人的治療方案，個(gè)性化治療。