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    2013美國心臟病學(xué)會(huì )（ACC）/美國心臟協(xié)會(huì )（AHA）心力衰竭（心衰）指南（簡(jiǎn)稱(chēng)新指南）內容豐富，覆蓋多個(gè)領(lǐng)域。本文就新指南的主要內容與舊版指南（2009年）相比較作出哪些修攺，作一簡(jiǎn)要概述。
 

    1.指南名稱(chēng)

    新指南采用“心力衰竭管理指南”這一名稱(chēng)，而不是通常使用的“診斷和治療”指南。“管理”一詞意味著(zhù)心衰需要綜合性處理，不能局限于藥物或非藥物治療，還包含對患者的教育、隨訪(fǎng)、康復訓練，以及對基礎疾病和合并癥的處理。這一理念與新指南強調的心衰是“臨床綜合征”完全一致。

    2.堅持心衰階段劃分的概念

    這一概念已得到較普遍接受，有利于開(kāi)展心衰的防止工作，即早期干預和早期預防。新指南對各階段的治療作了推薦，在A(yíng)階段和B階段，強調應用血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）/或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）和β受體阻滯劑，以預防心衰病情進(jìn)展。在C階段則主張應用ACEI、β受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑等可改善心衰預后的藥物。新指南將C階段分為收縮性心衰和舒張性心衰，對于這兩種心衰類(lèi)型的治療予以分別推薦，還列表比較心衰階段劃分和美國紐約心臟病協(xié)會(huì )（NYHA）心功能分級的關(guān)系。

    3.基礎心血管病的評估

    新指南要求對特發(fā)性擴張性心肌病（DCM）患者應常規詢(xún)問(wèn)家族史，以確定是否為家族性DCM.此外，還需要對患者3代近親作篩查，如同接診肥厚性心肌病患者一樣，這樣有助于對尚未發(fā)病的易感者做早期預防和保護。

    4.相關(guān)實(shí)驗室檢查推薦

    新指南列出心衰患者初始檢查（主要為實(shí)驗室）項目，如12導聯(lián)心電圖、全血細胞計數、尿常規、血清電解質(zhì)、血尿素氮、肌酐、血糖、血脂、肝功能和甲狀腺功能。為確定病因或判斷病情程度，必要時(shí)可加做其他檢查項目。這樣推薦有助于避免過(guò)度檢查，又不會(huì )遺漏一些必要檢查。

    5.藥物治療新理念

    新指南釆用“指南導向的藥物治療”（GDMT）代替過(guò)去的“優(yōu)化（最佳）藥物治療”.GDMT的概念更為寬泛，包含更豐富的內容，不僅有依據新指南調整的心衰優(yōu)化治療，還包括生活方式的調整，對心衰基礎病以及合并癥治療等。GDMT有兩大特點(diǎn)：一是個(gè)體化，視患者具體情況采用指南推薦的藥物治療；二是綜合性，充分體現出心衰的治療處理是一項“系統工程”的新觀(guān)念，采用GDMT理念治療心衰前景樂(lè )觀(guān)。

    6.建議擴大醛固酮拮抗劑的適用范圍

    新指南推薦此類(lèi)藥也適用于NYHAⅡ級患者（過(guò)去僅限于Ⅲ——Ⅳ級），并認為在應ACEI和β受體阻滯劑后只要沒(méi)有禁忌證（估計肌酐清除率≤30 ml/min和血鉀≥5 mmol/L），射血分數≤35%的患者均可以并且應該加用，且不需要等待ACEI和β受體阻滯劑達到目標劑量或最大耐受。

    7.藥物治療新流程
 

    注：NYHA:美國紐約心臟病協(xié)會(huì )；ARB:血管緊張素受體拮抗劑；ACEI:血管緊張素轉換酶抑制劑

    8.推薦BNP/NT-proBNP指導心衰治療

    B型腦鈉肽（BNP）/N末端腦鈉肽（NT-proBNP）動(dòng)態(tài)監測能否指導心衰治療，這是一個(gè)有爭議問(wèn)題 .BNP/NT-proBNP新指南認為，動(dòng)態(tài)監測有一定臨床價(jià)值，推薦用于院外或門(mén)診患者（Ⅱa類(lèi)推薦）和急性心衰患者（Ⅱb類(lèi)推薦）。

    9.強調減少再入院重要性并推薦4項舉措

    新指南推薦4項措施，以此降低患者再住院率：

    （1）識別適宜做GDMT的患者。對于C階段患者，GDMT治療是處理的基石，應督促臨床醫師遵循和實(shí)施。

    （2）改進(jìn)和完善從醫院到家庭的過(guò)渡期治療并擬定出院計劃，以提高治療依從性，控制基礎心血管病和合并癥（包括心理障礙）。

    （3）多學(xué)科聯(lián)合管理。

    （4）密切隨訪(fǎng)，包括對每例患者進(jìn)行隨訪(fǎng)，在出院后3天內電話(huà)聯(lián)系，并預約2周內復診。

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