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　　依據危險分層相應施治

　　2013 年，美國心臟病學(xué)學(xué)院（ACC）/ 美國心臟學(xué)會(huì )（AHA）發(fā)布“膽固醇治療降低成人動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）風(fēng)險指南”強調為了減少 ASCVD 事件使用不同強度的他汀治療（表 1）。新指南建議使用匯總隊列方程評估 10 年 ASCVD 風(fēng)險（首次發(fā)生的冠心病或卒中），而不是像Framingham風(fēng)險評分一樣僅評估冠心病。新指南以75歲為切點(diǎn)，未對≥ 75 歲者做進(jìn)一步評估。

　　2013 年國際動(dòng)脈粥樣硬化學(xué)會(huì )（IAS） 發(fā)布“全球血脂異常診治建議”，強調長(cháng)期或終生風(fēng)險優(yōu)于短期風(fēng)險。推薦采用Lloyd-Jones/Framingham 評分法評估80歲前總體ASCVD風(fēng)險，將膽固醇和血壓水平分為 4 個(gè)等級。將至 80 歲 ASCVD 總體風(fēng)險分為：高危（≥ 45%），中高危（30%~44%），中危（15%~29%）和低危（<15%)，分層施治。

　　管理建議遵循個(gè)體化

　　中國成人血脂異常防止指南指出，如無(wú)特殊原因或禁忌證，應鼓勵使用調脂藥物，對心血管病極高危、高危者應積極行調脂治療。新指南均強調他汀類(lèi)藥物是唯一 RCT 證據支持改善 ASCVD 預后終點(diǎn)的藥物。

　　ACC/AHA 指南推薦他汀用于 ASCVD 一級預防、心功能尚好和非透析者二級預防；提出在高強度他汀治療基礎上，應用非諾貝特、煙酸降低甘油三酯和（或）升高 HDL-C 并不能使患者更多獲益。新指南指出，目前缺乏老年人群他汀治療的 RCT 臨床研究數據，無(wú)證據支持＞ 75 歲的 ASCVD老年患者使用高強度他汀治療，推薦＞ 75 歲的 ASCVD 老年患者使用中等強度他汀治療，而非強化他汀治療。

　　IAS 建議強調，一級預防中生活方式干預是基本治療方案，應根據危險分層選擇干預策略。對于A(yíng)SCVD二級預防，在強調生活方式改變的同時(shí)及早使用他汀類(lèi)藥物治療。盡管強調他汀類(lèi)藥物聯(lián)合其他調脂治療未獲得降低心血管風(fēng)險的RCT證據，但推薦大劑量他汀治療LDL-C未達標時(shí)，可考慮加用膽汁酸樹(shù)脂或依折麥布；當LDL-C達標、非HDL-C和甘油三酯升高時(shí)，可加用貝特、煙酸類(lèi)藥物或 n-3 不飽和脂肪酸。對不耐受他汀者，可考慮更換不同的他汀；減少他汀劑量；隔日用藥；使用替代藥物；強化生活方式治療。

　　調脂治療建議和注意事項

　　☆所有血脂異常老年患者均應鼓勵健康的生活方式，不提倡老年人過(guò)分嚴格控制飲食和過(guò)快減重，以避免機體抵抗力降低、跌倒等導致的不良事件。

　　☆老年患者應避免盲目使用大劑量他汀，強調急性冠脈綜合征等極高危患者應積極進(jìn)行調脂治療，盡快使血脂達標。

　　☆年齡不應成為高齡老年人（≤ 80 歲）使用他汀類(lèi)藥物的障礙，應結合年齡、肝腎功能、伴隨疾病、合并用藥等，充分評估老年人調脂治療風(fēng)險與獲益比，治療過(guò)程中需監測肝腎功能、肌酶，并觀(guān)察可能的不良反應。

　　☆重視藥物相互作用，聯(lián)合用藥時(shí)盡量選擇不同代謝途徑的藥物。與他汀類(lèi)藥物同時(shí)服用可能增加不良反應的藥物：大環(huán)內酯類(lèi)、克拉霉素、環(huán)孢素、奈法唑酮、伊曲康唑、吉非貝齊、胺碘酮、華法林、硝苯地平、維拉帕米、硫氮卓酮、西咪替丁、質(zhì)子泵抑制劑、HIV 蛋白酶抑制劑等。

　　☆應用他汀類(lèi)藥物使血脂達標后，應堅持長(cháng)期用藥，可根據血脂水平調整劑量。停藥可使心血管事件明顯增加，如無(wú)特殊原因不應停藥。