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    大面積燒傷病人早期治療的最主要內容為液體復蘇。有人報道補液量可達2000～3000 ml／h，以爭取在短時(shí)間內滿(mǎn)足組織灌注，盡快恢復細胞內用氧代謝。休克期度過(guò)是否平穩是大面積燒傷搶救的關(guān)鍵，與隨后并發(fā)癥的發(fā)生率有著(zhù)密切的關(guān)系。應用深靜脈穿刺可在短時(shí)間內建立有效靜脈通路，有利于大面積燒傷的搶救。

    一、穿刺途徑選擇

    １、 鎖骨下靜脈，我科工作中首選，可長(cháng)期置管，易固定，操作規范認真的情況下并發(fā)血氣胸機率極少。

    ２、 股靜脈，次選，但操作略較鎖骨下困難。

    ３、 鎖骨上靜脈，容易引起鎖骨下靜脈痙攣，穿刺成功的機會(huì )較少而且有刺破胸膜頂的危險。

    ４、 頸外靜脈在大面積燒傷病人中易燒毀，其為周?chē)o脈，進(jìn)入鎖骨下靜脈處有鈍角，病人因呼吸和頭顱位置的改變，易導致導管脫出。

    二、 下面重點(diǎn)介紹鎖骨下靜脈穿刺

    １、 病人肩部墊高，頭轉向對側，取頭低位15°角

    ２、 消毒皮膚、鋪巾、穿刺點(diǎn)局部麻醉

    ３、 鎖骨中、內1／3交界處的鎖骨下1cm為穿刺點(diǎn)。刺入皮膚后，針尖方向直對胸骨切跡或甲狀軟骨下緣，緊靠鎖骨后面。穿刺過(guò)程中始終保持一定的負壓，并盡量保持穿刺針與胸壁呈水平位，一般3～5cm即達鎖骨下靜脈。

    ４、穿刺成功后左手固定穿刺針，右手送入引導鋼絲，感覺(jué)進(jìn)入鋼絲是否順暢，進(jìn)導絲距皮膚20～25 cm時(shí)，退出穿刺針，注意退針時(shí)固定引導鋼絲，避免兩人操作時(shí)不固定導絲而穿刺針退出。

    ５、使用皮膚擴張器，動(dòng)作不宜過(guò)重過(guò)深。送入導管深度鎖骨下靜脈8 cm ，股靜脈20～25 cm,頸內靜脈12 cm。

    ６、退出引導鋼絲，回抽通暢見(jiàn)回血，確認在靜脈內后固定導管

    ７、長(cháng)期輸液、躁動(dòng)小兒患者采用皮膚縫線(xiàn)外加3M膠貼固定法，末端接肝素帽并鎖緊。

    三、 禁忌癥

    頸部有燒傷或感染、嚴重高血壓、呼吸衰竭、頸部有動(dòng)脈瘤應視為禁忌

    四、 并發(fā)癥的防止與護理

    可因為穿刺操作和搶救引起。穿刺操作可致局部出血、血腫、鄰近動(dòng)脈神經(jīng)受損等，嚴重可致血胸、氣胸，甚至導絲導管折斷殘留。搶救過(guò)程中可出現導管外脫、導管打折破裂、空氣栓塞、血栓形成、導管阻塞、局部感染，甚至導管性敗血癥。我們認為治療過(guò)程所致的并發(fā)癥與護理密切相關(guān)，穿刺完畢應下置管護理，嚴密觀(guān)察患者的生命體征和病情變化，并向患者及家屬解釋置管的重要性和有關(guān)護理常識，取得患者和家屬的配合。穿刺部位經(jīng)常消毒、更換敷料。輸液畢，導管末端用肝素鎖鎖緊，并用肝素稀釋液或生理鹽水1～2 ml沖管，以確保導管內無(wú)回血，外用消毒小方紗包扎固定。若導管內有血栓形成或空氣只宜將其抽出，切忌強行將其擠入體內，以免形成空氣或血栓栓塞，或將導管拔除重新置管。懷疑或確定有導管性敗血癥者，根據病情可拔除導管，并剪下最后一小段導管送細菌培養。

    五、 靜脈導管感染問(wèn)題

    有報告顯示靜脈導管尖端細菌培養陽(yáng)性率為11.5％。一般留置時(shí)間是感染的主要因素，導管留置時(shí)間越長(cháng)，感染機會(huì )越大。同時(shí)還與穿刺部位有關(guān)，感染的機率為頸內靜脈＞股靜脈＞鎖骨下靜脈。我們鎖骨下靜脈留置時(shí)間大概７－１０天。