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    看病做什么檢查，吃什么藥，住幾天院，都列在流程表上讓患者清楚明白。衛計委于2009年在全國試點(diǎn)臨床路徑以來(lái)，這種治療辦法試點(diǎn)效果如何，推廣得怎樣，受不受患者歡迎？又面臨哪些新問(wèn)題

    自今年以來(lái)，作為公立醫院內部運行機制改革的重要內容，山東省按照衛計委要求，二級以上公立醫院推行臨床路徑，給單病種制定一套標準化治療模式。該模式就好比制定了同一種病的診療路線(xiàn)圖，醫生必須按照路線(xiàn)圖治療，以期達到規范醫療行為、降低醫療成本的目的。

    但近日記者走訪(fǎng)施行臨床路徑的醫院發(fā)現，由于臨床路徑的適用范圍太窄，進(jìn)入“路徑”的條件相對刻板、苛刻，很多病人無(wú)法受益于此。

    進(jìn)入“路徑”，用什么抗生素都有規定

    “要住幾天院，做哪些檢查，吃哪些藥，哪天手術(shù)，大概花多少錢(qián)，這些東西在治療方案上都說(shuō)得很清楚。”在濟南市中心醫院胃腸外科病房，一名做了腹股溝疝氣手術(shù)的患者李先生說(shuō)。

    他所介紹的就是腹股溝疝氣手術(shù)的臨床路徑方案。

    簡(jiǎn)單地說(shuō)，所謂臨床路徑，就是建立一套標準化治療程序，做什么檢查、什么時(shí)候手術(shù)、術(shù)后用什么藥，都規定得清清楚楚，讓患者在最短時(shí)間內獲得最科學(xué)合理的治療。

    “臨床路徑的規定是比較嚴格的。”濟南市第四人民醫院小兒科主任邢莉說(shuō)，在治療和護理方面，都有一套標準化模式。就護理來(lái)說(shuō)，護士不再是機械地執行醫囑，而是根據路徑表制定的項目，有預見(jiàn)性地進(jìn)行護理。而醫生如果想給病人增加新的檢查項目、多用藥的話(huà)，就違反了臨床路徑的管理方法，將受到嚴肅處理。

    以小兒科開(kāi)展臨床路徑的支原體肺炎為例，在進(jìn)入臨床路徑后，使用的抗生素只能是大環(huán)內酯類(lèi)抗生素，必須檢查的項目有血常規、尿常規、大便常規、C反應蛋白、肝腎功能等幾項。

    “每一項檢查和用藥都規定得很明白，病人和家屬也能看清楚，所以還是很受患者歡迎的。”邢莉說(shuō)。

    同病種治療至少省一成醫藥費

    李先生的主治大夫告訴他，他所患的腹股溝疝氣可以進(jìn)入臨床路徑進(jìn)行治療時(shí)，他還不了解什么是“臨床路徑”。

    “現在明白了，就是等于制定了一個(gè)標準路線(xiàn)，醫生治病得按照這個(gè)路線(xiàn)來(lái)。”他說(shuō)，以前看病都是聽(tīng)醫生的，怎么治，醫生說(shuō)了算，病人和家屬稀里糊涂地接受。

    目前，李先生身體恢復不錯，“已經(jīng)準備出院了，總共住了3天院，花了不到7000元。”

    據濟南市中心醫院胃腸外科副主任醫師劉國勤介紹，單純的腹股溝疝氣手術(shù)，進(jìn)入臨床路徑治療后，麻醉藥只準用一種，需要按指征來(lái)使用抗生素，住院天數也比沒(méi)有進(jìn)入臨床路徑的縮短了兩三天。

    “進(jìn)入‘路徑’的治療方案的確能幫助患者節省醫藥費。”邢莉說(shuō)，拿他們兒科的小兒支原體肺炎來(lái)說(shuō)，“大概能節省醫藥費的10%到15%。一般來(lái)說(shuō)，進(jìn)入臨床路徑的患者醫藥費不超過(guò)3000元。”

    濟南市第四人民醫院心內科一位專(zhuān)家則稱(chēng)，該科開(kāi)展的心肌梗塞的臨床路徑可以為病人至少節約醫藥費3000元，“主要是用藥、檢查規范了，住院時(shí)間縮短了，自然費用會(huì )降低。”

    進(jìn)入“路徑”的患者還是少數

    盡管臨床路徑能給病人帶來(lái)實(shí)惠，但目前能進(jìn)入臨床路徑治療的患者過(guò)少，不少病人無(wú)法受惠。

    據記者了解，目前，醫院實(shí)施的臨床路徑是根據衛計委的統一要求進(jìn)行的，選擇的都是病理相對明確，治療技術(shù)相對成熟，診療費用相對穩定的病種，如闌尾炎、支原體肺炎、心肌炎等常見(jiàn)病。

    據邢莉介紹，她所在的濟南市第四人民醫院小兒科自2009年開(kāi)展臨床路徑以來(lái)，進(jìn)入臨床路徑的患兒還不多。“大概不到4成，這其中還有1成左右的患兒因為病情變異而退出。”

    “臨床路徑更關(guān)注實(shí)踐性。”邢莉說(shuō)，從理論上看，要讓醫生對所有患者執行同一種路徑是不現實(shí)的，因為患者之間存在個(gè)體差異。這也是不少臨床醫生對臨床路徑有些抵觸情緒的原因。

    同時(shí)，在臨床路徑的方案設置上也有不少牽制。邢莉說(shuō)，比如小兒支原體肺炎，現在發(fā)病率處于上升期，不少5歲以下的孩子也患有支原體肺炎，但是臨床路徑的適用范圍卻規定為5歲到18歲，按照這個(gè)標準，就有不少孩子無(wú)法納入其中。

    “另外，臨床路徑對患者進(jìn)入路徑的條件也較為苛刻，單病種一旦有并發(fā)癥的話(huà)，就很難進(jìn)入。”邢莉說(shuō)，現在臨床治療上往往是一種病發(fā)作，又伴隨不同程度的并發(fā)癥。“如果能在適應癥方面適當放寬范圍，受惠的患者會(huì )更多一些。”

    期待單病種付費制度盡快實(shí)施

    濟南市中心醫院胃腸外科醫師劉國勤認為，降低醫療費用和住院天數只是臨床路徑的一個(gè)作用，更關(guān)鍵的是在保證醫療質(zhì)量的基礎上，為單病種付費等醫保支付制度改革奠定基礎。

    根據山東省衛生系統“三好一滿(mǎn)意”的具體量化指標，今年不少于本轄區50%的三級甲等綜合醫院，每個(gè)醫院至少開(kāi)展10個(gè)病種臨床路徑管理；不少于本轄區20%的二級甲等綜合醫院，每個(gè)醫院至少開(kāi)展5個(gè)病種臨床路徑管理。

    現在，山東省居民醫療保障有城鎮居民醫保、新農合、省醫保、單位醫保等多種形式，且標準和要求各不統一。由于傳統醫療支付方式只分為住院和門(mén)診等，實(shí)行的是總額控制，導致醫生開(kāi)“大藥方”、過(guò)度醫療現象普遍。而單病種付費，可事先確立每種疾病應付金額，患者在接受治療前根據疾病診斷的結果支付相應的定額。

    “臨床路徑是單病種付費的基礎之一。我們很希望單病種付費能盡快推廣實(shí)施。”劉國勤說(shuō)。