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   β 受體阻滯劑在我國慢性心衰患者的應用主要存在兩個(gè)問(wèn)題：一是使用率低，二是達標率更低。作為調查范圍覆蓋 5 大洲的全球性研究，PURE 研究業(yè)已證實(shí)冠心病二級預防有效藥物的使用現狀不容樂(lè )觀(guān)：中國β 受體阻滯劑使用率僅 6.8%,遠低于歐美國家（45.4%），大體上與印度、非洲國家相似；達標率更低。這些數字令我們覺(jué)醒--心衰患者 β 受體阻滯劑的規范化使用必須加強。從我國實(shí)際出發(fā)，依據近年的工作經(jīng)驗，于以下各方面著(zhù)手可能會(huì )有成效。

    確立基石地位 不可或缺 無(wú)可替代

    上世紀九十年代以來(lái)，心衰研究的重大進(jìn)展之一是確認心肌重構是其發(fā)生和發(fā)展的主要病理生理機制。心肌重構主要由交感神經(jīng)系統和腎素 - 血管緊張素 -醛固酮系統的長(cháng)期、持續過(guò)度激活造成，其中交感神系統激活發(fā)生在先；反過(guò)來(lái)心肌重構又促進(jìn)和加重包括這兩個(gè)系統在內的神經(jīng)內分泌系統激活，形成惡性循環(huán)，造成心功能受損，誘發(fā)心衰，并最終進(jìn)展至終末期階段。顯然，交感神經(jīng)系統的過(guò)度激活既是慢性心衰的始作俑者，又是心衰發(fā)展的重要推手。心衰防止離不開(kāi)有效阻斷過(guò)度興奮的交感神經(jīng)系統這一環(huán)節，這奠定了β 受體阻滯劑不可或缺的基石地位。

    心衰患者的主要死亡原因為猝死和心衰加重不治而死。臨床研究表明，NYHA Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級患者的死亡原因中，心臟性猝死分別約占 65%、50% 和 35%.此種狀況清晰表明：（1）猝死極其常見(jiàn)；（2）心功能相對較好的患者，猝死是最常見(jiàn)死因。對于心衰患者的心臟性猝死，有充分證據表明，β 受體阻滯劑是可顯著(zhù)降低猝死率從而降低全因死亡率的唯一有效藥物。這也決定了此類(lèi)藥物在心衰長(cháng)期治療中不可替代的地位。

    掌握實(shí)際用法 循序漸進(jìn) 擇期達標

    治療心衰患者，β受體阻滯劑 應 用 須 遵 循 4 項 原 則（圖 1），推薦起始劑量和目標劑量見(jiàn)表 1.

    醫生應掌握的 β 受體阻滯劑應用事項

    為什么要采取上述應用方法？研究表明，在 β 受體阻滯劑起初應用的 2--3 周，主要產(chǎn)生的是藥理作用，心衰可能加重甚至惡化，左室射血分數也可能降低；持續應用超過(guò) 2--3 個(gè)月，心衰癥狀可緩解或減輕，左室射血分數可上升；至 4--6 個(gè)月，由于發(fā)揮“生物學(xué)效應”,心肌重構的發(fā)展可被延緩或逆轉，降低臨床終點(diǎn)事件發(fā)生率和改善預后的有益作用方顯示出來(lái)。β 受體阻滯劑采用上述特殊用法的目的是既要避免該藥藥理作用即負性肌力作用所致的不良反應，避免心衰加重或惡化，又要發(fā)揮該藥恢復心肌 β1受體正常功能并使之上調，從而改善心功能的“生物學(xué)效應”.

    靜息心律是評估 β 受體阻滯劑用量是否達標的主要依據。目前認為，清晨起床前的心律可代表靜息心律或基礎心律。靜息心律為 55--60 次 /min,提示 β 受體阻滯劑用量足以充分阻滯心臟 β1受體，即達到目標劑量或最大耐受劑量。

    選擇藥物種類(lèi)

    優(yōu)選高度選擇性 β1受體阻滯劑

    已有充分的臨床證據表明，美托洛爾、比索洛爾和卡維地洛可改善慢性心衰患者預后，應予選用。其他 β受體阻滯劑因缺乏獲益證據而不推薦應用。美托洛爾、比索洛爾和卡維地洛均屬于新一代 β 受體阻滯劑，臨床療效和不良反應發(fā)生率與**、阿替洛爾等第一代產(chǎn)品明顯不同。

    美托洛爾和比索洛爾都是具有 β1受體高度選擇性的 β受體阻滯劑，在常規劑量下不會(huì )因激活 β2受體而產(chǎn)生各種不良反應。對此類(lèi)藥物不良反應的通常認識均來(lái)自早期對第一代藥物的臨床觀(guān)察。近十年臨床研究和應用經(jīng)驗表明，新一代的高度選擇性 β1受體阻滯劑（如美托洛爾、比索洛爾）對糖代謝、脂代謝、支氣管痙攣、肺功能以及男特性功能均無(wú)顯著(zhù)不良影響，臨床應用療效更佳的同時(shí)具良好的安全性和依從性。

    老年以及伴慢性阻塞性肺疾病或糖尿病的心衰患者，常被排除于 β 受體阻滯劑臨床適用人群之外。實(shí)際上，這是一種誤解。臨床研究表明，雖然這些患者風(fēng)險較高，但應用β受體阻滯劑不僅同樣有效、獲益更多，而且長(cháng)期應用也是安全的。當然，應用過(guò)程加強觀(guān)察和隨訪(fǎng)十分必要。

    處置并發(fā)癥 / 不良反應

    辨癥析因 合理施治

    采用推薦劑量和應用方法的情況下，心衰患者較少出現嚴重不良反應。如有以下情況，應予適當處置。

    低血壓伴頭暈、輕度頭痛等  應考慮減小 β 受體阻滯劑以及其他藥物，尤其血管擴張劑（如鈣拮抗劑、硝酸酯類(lèi)）的劑量；如無(wú)充血證據，還可減小利尿劑劑量；如仍無(wú)效，考慮停用 β 受體阻滯劑。

    心衰癥狀加重 應注意鑒別是否與 β 受體阻滯劑應用有關(guān)。如病情加重確系由于β 受體阻滯劑或至少無(wú)法排除，應減量或退回至前一個(gè)劑量，甚至停藥。如無(wú)證據表明與 β 受體阻滯劑有相關(guān)性，不必減量或停藥，但需加強其他抗心衰治療措施，如增加利尿劑劑量、靜脈給予血管活性藥物等。若增加利尿劑劑量未獲有益反應，應尋找病情惡化的原因和誘因，如感染（呼吸道感染最常見(jiàn)）、心律失常（如伴快速心室率的房顫）、應用加重心臟負荷或損害心肌的藥物、鹽攝入過(guò)多致容量超負荷等，并作相應處理。癥狀較重患者，若不能排除與 β 受體阻滯劑增加劑量有關(guān)，可適當減量或退回至增量前劑量，但仍以維持使用 β 受體阻滯劑為宜；病情趨于穩定后，再逐漸加量，直至達到目標劑量或最大耐受劑量。

    心動(dòng)過(guò)緩 一要評估是否有癥狀和癥狀的嚴重程度，及其與心動(dòng)過(guò)緩的關(guān)系。二要行心電圖和動(dòng)態(tài)心電圖檢查以了解是否合并有各種類(lèi)型的心臟傳導阻滯、竇性停搏或長(cháng)間歇等。如存在竇房結、其他部位心臟傳導系統病變，或持續性竇性心動(dòng)過(guò)緩伴癥狀，應停用β 受體阻滯劑或可改用伊伐布雷定；不主張為了應用 β受體阻滯劑而置入永久性心臟起搏器。三要檢查是否合用其他可降低心律的藥物，如***、胺碘酮、非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑如維拉帕米、地爾硫卓）等；若使用這些藥物，可考慮減量或暫時(shí)停用。