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　　人工流產(chǎn)是用人工方法終止妊娠，根據妊娠子宮大小及其他因素，一般采用吸宮術(shù)、鉗刮術(shù)。妊娠6～8周多應用負壓吸引法，10～14周可用鉗刮術(shù)。由于人工流產(chǎn)手術(shù)時(shí)局部**過(guò)強，經(jīng)常引起一系列迷走神經(jīng)興奮癥狀和主觀(guān)不適感，因此無(wú)痛人工流產(chǎn)技術(shù)受到麻醉醫生的關(guān)注和婦科醫生及早孕者的歡迎。異丙酚作為一種新的短效靜脈**，目前已經(jīng)廣泛應用于門(mén)診短小手術(shù)的麻醉，但異丙酚對呼吸和循環(huán)功能的影響較明顯，所以藥物劑量個(gè)體化被引入靜脈麻醉的臨床工作中。隨著(zhù)技術(shù)和監測手段的不斷發(fā)展，麻醉方法得到了進(jìn)一步的完善。 　　

    1 人工流產(chǎn)對病人生理的影響

    支配子宮的內臟神經(jīng)主要來(lái)自T 10～12 ，L 1～2 交感神經(jīng)支及S 2～4 副交感神經(jīng)主要分布于子宮頸，并在宮頸旁?xún)瓤谛纬蓪m頸旁神經(jīng)叢 ［1］ 。在交感與副交感神經(jīng)的傳出纖維中同時(shí)會(huì )有傳入的感覺(jué)神經(jīng)纖維，感覺(jué)神經(jīng)末梢在宮頸口內尤其豐富，術(shù)中擴張頸口和吸刮子宮壁時(shí)均會(huì )產(chǎn)生較強烈痛感，同時(shí)引起迷走神經(jīng)興奮影響病人血壓和心律，嚴重時(shí)出現心律過(guò)緩，心律不齊，血壓下降，面色蒼白，頭昏、胸悶惡心嘔吐、身出冷汗，甚至可出現抽搐、昏迷，即所謂人工流產(chǎn)綜合征 ［2］ ，對原有心肺疾患的患者可能造成嚴重后果。　　

    2 人工流產(chǎn)麻醉概況 　　

    人工流產(chǎn)手術(shù)簡(jiǎn)單，需時(shí)短暫，吸宮術(shù)順利時(shí)3～5min即可結束操作。但術(shù)中擴張子宮頸和刮吸子宮內膜時(shí)可使病人感到極度疼痛和不適，強烈性**可引起反射性心律、血壓變化。雖然多數癥狀于病人休息后可自行緩解，但對原有心肺疾患病人也可能造成嚴重后果。因此如何采用適當方法使孕婦在安靜、平穩、無(wú)痛的狀態(tài)下平安完成手術(shù)，避免不良反應發(fā)生，近年來(lái)以受到普遍關(guān)注，對麻醉方法的要求:起效快、鎮痛效果好、手術(shù)后蘇醒快，病人離院時(shí)必須完全清醒，幾乎無(wú)**的殘留和后遺作用。人工流產(chǎn)麻醉方法主要包括以下幾種:　　

    （1）局部麻醉:人工流產(chǎn)可應用表面麻醉或宮頸旁組滯麻醉，但該方法不能有效消除手術(shù)對宮體宮底的**造成的神經(jīng)反射，麻醉效果欠佳。　　

    （2）椎管內阻滯:麻醉平面足夠手術(shù)需要，能完全消除術(shù)中疼痛，獲得滿(mǎn)意的麻醉效果，但因操作技術(shù)要求高，有發(fā)生并發(fā)癥的危險，而且麻醉恢復時(shí)間長(cháng)，不適用于門(mén)診人工流產(chǎn)手術(shù)，一般僅適用于住院條件下的特殊病例。　　

    （3）全身用藥:以往全身用藥主要通過(guò)口服、肌肉或靜脈注射鎮靜鎮痛藥物或氧化亞氮吸入等方法來(lái)緩解受術(shù)者的精神緊張，提高痛閾，減輕人流不良反應。但其缺點(diǎn)是鎮痛不全術(shù)中患者多有**體動(dòng)，增加手術(shù)難度和患者的痛苦，醒后常有頭暈，并在短時(shí)間內不能離院。因此，在全身用藥中近年來(lái)最推崇的方法是靜脈麻醉，已成為人工流產(chǎn)麻醉的首選方案。人工流產(chǎn)的靜脈**曾先后采用了依托咪酯、安定、咪唑安定、**、***、**、異丙酚等。異丙酚是目前應用最廣的靜脈**，它完全能達到起效快、蘇醒快、醒后無(wú)不良后遺作用的要求。 　　

    3 異丙酚在無(wú)痛人流應用進(jìn)展 　　

    異丙酚是一種新型短效靜脈全麻藥，具有高脂溶性，靜注后快速分布至組織中，應用于臨床10余年，其臨床特點(diǎn)是起效快。給藥后30s即達到一定的麻醉深度，隨手術(shù)時(shí)間酌情給予補充劑量，此藥突出特點(diǎn)是作用時(shí)間短約4～6min，恢復迅速而平穩，且幾乎不產(chǎn)生**。用于誘導和維持麻醉或在人工通氣過(guò)程中起連續鎮靜的作用。　　

    異丙酚的藥效特性是由治療性血藥濃度決定的。異丙酚血藥濃度穩定狀態(tài)同輸入速度成正比的，有明顯的個(gè)體差異。在誘導麻醉過(guò)程中，異丙酚對血流動(dòng)力學(xué)的作用不同。如果維持自主通氣，主要的心血管影響是動(dòng)脈壓降低 （有時(shí)降低30%以上），但沒(méi)有心律改變和心輸出量明顯降低。這些影響可能是由于中樞性迷走神經(jīng)緊張或交叉神經(jīng)系統活動(dòng)受到抑制而引起的。如同時(shí)加入一種強**類(lèi)藥物如**，則會(huì )降低心輸出量和呼吸運動(dòng)，如果連續輸入異丙酚進(jìn)行麻醉，氣管插管和手術(shù)**可以使動(dòng)脈壓恢復到正常水平，但心輸出量可能保持在低水平。對眼內壓正常的病人，丙泊酚麻醉可引起眼內壓下降，與伴發(fā)的系統性血管阻力降低有關(guān)。臨床和臨床前研究顯示，丙泊酚麻醉不會(huì )引起血漿組胺水平的升高，不會(huì )抑制腎上腺皮質(zhì)激素的合成。該藥主要在肝臟代謝，其代謝產(chǎn)物無(wú)藥理活性并從尿中排出，僅0.3%以原形從尿排出，異丙酚直接擴張腦血管，可降低腦血流量及顱內壓和腦耗氧量。因此對伴有心臟、呼吸、肝腎功能損害或循環(huán)血容量減少及衰弱的患者，應用異丙酚麻醉時(shí)要特別注意。　　

    異丙酚是一種新型的快速、短效靜脈**，蘇醒快速完全，持續輸注無(wú)蓄積 ［3］ 。它具有良好的鎮靜作用，用于人工流產(chǎn)有較好的麻醉效果 ［4］ 。2～3mg/kg靜注，1min內入睡即可開(kāi)始操作，一般單次注藥多數可完成手術(shù)操作。如手術(shù)時(shí)間延長(cháng)，術(shù)中可隨時(shí)追加用藥，每次20～30mg。停止注藥后3～5min內自行睜眼，恢復定向力，10min內可自行坐起，20min后即可離院，成為當前人工流產(chǎn)手術(shù)較理想的**物和方法之一。但是，異丙酚鎮痛作用弱，為了提高麻醉效能，麻醉醫生經(jīng)常選用異丙酚聯(lián)合**的方案。**作為一種強效鎮痛藥，鎮痛效果好，單次注射作用時(shí)間短，可加強異丙酚的麻醉作用，兩者合用可產(chǎn)生很好的鎮靜和鎮痛作用 ［5］ 。據文獻報道 ［6，7］ ，在用異丙酚實(shí)施人工流產(chǎn)麻醉中輔以2μg/kg**，能在反射弧的中間環(huán)節抑制傷害性**引起的交感神經(jīng)興奮和體動(dòng)反應，而蘇醒質(zhì)量無(wú)明顯延遲。因此小劑量異丙酚復合**靜脈麻醉用于人工流產(chǎn)的麻醉效果確切，起效和消除迅速，無(wú)明顯蓄積現象，蘇醒后意識恢復完全，且對手術(shù)無(wú)記憶，還可抑制迷走神經(jīng)反射，消除人工流產(chǎn)綜合征，對呼吸、循環(huán)干擾小，安全性相對較高。異丙酚與2mg/kg的***聯(lián)合應用于人工流產(chǎn)，可明顯減少術(shù)中患者的體動(dòng)反應，具有循環(huán)穩定和呼吸中樞抑制輕的優(yōu)點(diǎn)，并在緩解術(shù)后宮縮痛方面有獨特的功效 ［8］ 。等效劑量***或**聯(lián)合異丙酚可安全用于人工流產(chǎn)手術(shù)的麻醉，雖然**的術(shù)后鎮痛效果優(yōu)于曲嗎馬多，但存在短斬的呼吸抑制現象，術(shù)中需持續給氧并監測SpO 2［9］ 。異丙酚與**聯(lián)合用于人工流產(chǎn)麻醉，具有效果好，對呼吸、循環(huán)干擾效，麻醉蘇醒平穩的優(yōu)點(diǎn) ［10，11］ 。另有報道 ［12］ 認為，異丙酚麻醉中加入0.2～0.3mg/kg**可以有效防止異丙酚的降壓作用，且能提高人工流產(chǎn)的麻醉效果;異丙酚加**雖然麻醉效果確切，但蘇醒期比較長(cháng)，患者常有頭暈主訴恢復期不如異丙酚加**麻醉。故有作者 ［13］ 認為將異丙酚與**和**三藥合用，可加強鎮痛效果，減少不良反應的發(fā)生，是一種較為安全有效的配伍方法。總之，人工流產(chǎn)手術(shù)的麻醉應首選靜脈麻醉，以起效快、恢復快、蘇醒質(zhì)量高的異丙酚為主，根據患者具體情況，伍用不同鎮痛藥，可取得很好的麻醉效果。　　

    4 靶控輸注在無(wú)痛人流中的應用 　　

    靶控輸注（TCI）是以變速輸注藥物的形式達到指令要求的血藥濃度或效應室藥物濃度的一種方法。隨著(zhù)簡(jiǎn)便異丙酚TCI系統在國內的推廣，臨床藥效學(xué)的研究也在不斷深入，它的主要方法是:首先是以零級速度輸入一定的藥量，使之迅速“充滿(mǎn)”中央室，隨后計算機計算藥物房室間的代謝和消除量，并通過(guò)與之相連的注射泵補充轉運物和代謝的藥物，通過(guò)異丙酚TCI系統的程序化工作，按需調解異丙酚血藥濃度，即可使藥物劑量個(gè)體化，從而獲得穩定的麻醉效果，減少副作用。靶控輸注可分為效應室和血漿靶控輸注兩種，據報道 ［14］ 兩種方法同樣適用于人工流產(chǎn)靜脈麻醉，并且起效快、恢復快。異丙酚靶控輸注（TCI）和手控輸注（MCI）比較，前者具有藥物作用起效快，維持期血藥濃度穩定，停藥后藥物作用消除迅速的特點(diǎn) ［15］ 。另外，在聯(lián)合用藥的比較方面，異丙酚TCI聯(lián)合氯諾昔康用于門(mén)診人工流產(chǎn)手術(shù)的麻醉，比異丙酚TCI聯(lián)合**、***具有麻醉效果更確切、術(shù)后宮縮痛明顯緩解、清醒程度高、不良反應少等優(yōu)點(diǎn) ［16］ 。　　

    5 結論 　　

    人工流產(chǎn)手術(shù)的麻醉應首選靜脈麻醉，以起效快、恢復快、蘇醒質(zhì)量高的異丙酚為主，根據患者具體情況，伍用小劑量的**、**、***等鎮痛藥，可取得很好的麻醉效果。在有條件的情況下，應用靶控輸注異丙酚TCI系統，以達到用藥更科學(xué)、更合理，更有效地提高麻醉質(zhì)量，減少藥物的副作用，確保患者安全。

王世民 中華醫藥雜志 2005 年 8 月 第 5 卷 第 8 期