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    曾經(jīng)“浴血奮戰”的外科開(kāi)放手術(shù)，如今已被幾個(gè)“鑰匙孔”代替。進(jìn)入21世紀以來(lái)，以腔鏡外科、內鏡外科、介入外科等為主要技術(shù)手段的微創(chuàng )外科大踏步發(fā)展，外科臨床實(shí)踐已經(jīng)進(jìn)入“微創(chuàng )時(shí)代”.
 

    這是否意味著(zhù)傳統開(kāi)放手術(shù)已成“明日黃花”?微創(chuàng )外科手術(shù)是否是醫生患者唯一的明智選擇？專(zhuān)家給出了否定答案。

    令人扼腕的失敗案例

    面對手術(shù)臺上年僅35歲的張先生，解放軍總醫院肝膽胰腫瘤外科劉榮教授不由扼腕嘆息--在張先生腹部因腹腔鏡手術(shù)留下的4個(gè)“人造腔道”中，已經(jīng)“擠滿(mǎn)”腫瘤。這意味著(zhù)，張先生未來(lái)只能依靠放化療構筑最后一道腫瘤“防線(xiàn)”.

    3個(gè)月前，張先生在某醫院被診斷為膽囊癌，并接受了膽囊癌腹腔鏡切除術(shù)。但手術(shù)過(guò)程中醫生意外“碰破”了癌組織，不僅如此，由于缺乏規范化的手術(shù)培訓，主刀醫生甚至直接將切下來(lái)的膽囊經(jīng)腹壁穿刺孔拽出，而并未按照規定在膽囊外事先“罩”上一層“保護衣”,以預防腫瘤細胞擴散。

    究竟這個(gè)手術(shù)該不該做？劉榮直言，這其實(shí)是一個(gè)“能做”卻“不該做”的手術(shù)。

    “當前由于微創(chuàng )技術(shù)的進(jìn)步，特別是達芬奇機器人輔助技術(shù)的引入，包括復雜肝切除、肝門(mén)膽管癌，胰十二指腸切除術(shù)等在內的復雜手術(shù)，都有借助腹腔鏡成功完成的報道。但不熟練甚至不規范的操作，或是過(guò)長(cháng)的手術(shù)時(shí)間，以及較高的圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率往往會(huì )使手術(shù)失去微創(chuàng )的意義。”劉榮直言，嚴格把握微創(chuàng )手術(shù)的適應癥是更為重要的一環(huán)。像膽囊癌根治這樣的手術(shù)，如果沒(méi)有嫻熟的腹腔鏡技術(shù)和開(kāi)腹膽囊癌根治手術(shù)的經(jīng)驗，是不應當通過(guò)腹腔鏡來(lái)進(jìn)行的，而應通過(guò)開(kāi)放手術(shù)來(lái)完成，否則就可能人為造成腫瘤的早期轉移。

    在采訪(fǎng)中，作為我國肝膽外科的泰斗級人物，中國工程院院士黃志強對于微創(chuàng )手術(shù)“能不能做”與“該不該做”有更深層次的理解。

    黃志強告訴記者，以腫瘤外科治療為例，過(guò)去一直秉持“寧可錯殺一千，不可放過(guò)一個(gè)”的理念，而隨著(zhù)微創(chuàng )外科的進(jìn)步，這一理念需要得到更為全面深入的認識。以肝膽胰區域腹腔淋巴結清掃和血管骨骼化技術(shù)為例，很多肝膽胰外科醫生都以能夠“徹底完美”地剝離顯露該區域的血管而自豪，在腹腔鏡下完成這一手術(shù)更是一項富有挑戰性的工作。但淋巴結清掃范圍大小是否與改善患者預后成正比，目前還沒(méi)有循證醫學(xué)證據予以支持，而過(guò)大的手術(shù)創(chuàng )傷本身就可能促進(jìn)腫瘤細胞的擴散與轉移。

    “由此可見(jiàn)，傳統的腫瘤外科觀(guān)念，從切除、根治到‘超根治’正在接受拷問(wèn)，值得重新推敲。”黃志強直言，微創(chuàng )外科的最高目標，是在治愈疾病的前提下實(shí)現機體和器官正常生理功能最大程度的保留，盡量減少手術(shù)對患者造成的總創(chuàng )傷。在這一理念指導下，即便技術(shù)能夠達到，醫生可以游刃有余地完成手術(shù)，但如果手術(shù)給患者帶來(lái)的創(chuàng )傷弊大于利，那么，即使“能做”也“不該做”.

    最終預后應為最高標準

    記者以“微創(chuàng )外科”作為關(guān)鍵詞在某專(zhuān)業(yè)數據庫上檢索，從上世紀80年代中后期至今，與此相關(guān)的文獻數量呈爆發(fā)性增長(cháng)。僅2011年，微創(chuàng )外科領(lǐng)域文獻超過(guò)2萬(wàn)篇，微創(chuàng )外科技術(shù)的普及性可見(jiàn)一斑。對此，多位專(zhuān)家表示，目前，幾乎所有傳統的普通外科手術(shù)都可以用腔鏡技術(shù)完成。

    醫生和患者在面對手術(shù)需求時(shí)，究竟應選擇微創(chuàng )手術(shù)還是選擇傳統開(kāi)放手術(shù)，其原則又是什么呢？

    黃志強回答說(shuō)，手術(shù)的創(chuàng )傷等于路徑性創(chuàng )傷和目的性創(chuàng )傷之和，如果路徑性創(chuàng )傷與目的性創(chuàng )傷接近，甚至前者大于后者，例如單純闌尾切除術(shù)、膽囊切除術(shù)等，就應該選擇腹腔鏡手術(shù)；而當目的性創(chuàng )傷遠遠大于路徑性創(chuàng )傷，例如胰十二指腸切除術(shù)等，通過(guò)腹腔鏡減少的手術(shù)創(chuàng )傷有限，卻可能延長(cháng)手術(shù)和麻醉時(shí)間，就暫時(shí)不適于腹腔鏡手術(shù)。

    劉榮則表示，“患者的最終預后（遠期療效、并發(fā)癥發(fā)生情況等）應該成為術(shù)式選擇的最高標準。不區分國內外和各級醫院醫療水平的差異，在手術(shù)適應癥選擇上搞一刀切的標準是不恰當的。”例如，在大型微創(chuàng )外科中心，復雜肝切除、肝門(mén)膽管癌根治、胰十二指腸切除和胰體尾切除等復雜手術(shù)可以通過(guò)腔鏡手術(shù)安全完成，而在基層醫療機構就做不到。此外，微創(chuàng )手術(shù)有器械設備、手術(shù)適應癥等局限性，對于肝臟膈頂部等特殊解剖部位的病變，目前還很難在腔鏡下完成；而對于急診手術(shù)，特別是在搶險救災等特殊條件下，開(kāi)腹手術(shù)顯然有優(yōu)勢。

    “當前我國各級醫院在醫生水平和硬件設施上存在較大差異，要尊重傳統手術(shù)在當下的價(jià)值和地位。”在劉榮看來(lái)，微創(chuàng )手術(shù)和開(kāi)腹手術(shù)的關(guān)系，并不完全是一個(gè)此消彼長(cháng)的過(guò)程，因為兩者都有其獨特的發(fā)展規律。

    有專(zhuān)家向記者表示，當前患者在選擇微創(chuàng )手術(shù)方式后，常被告知存在中轉開(kāi)腹的風(fēng)險，并需要在知情告知書(shū)上簽字，一些患者將其視為醫生對自身技術(shù)的不自信，或是為微創(chuàng )手術(shù)失敗預留伏筆。“事實(shí)上，每個(gè)手術(shù)方式都有風(fēng)險，在微創(chuàng )手術(shù)期間，能夠中轉開(kāi)腹其實(shí)是對患者的一種保護，這也是醫療實(shí)力的體現。”

    別讓利益“綁架”技術(shù)

    黃志強告訴記者，微創(chuàng )外科不等于單純的“小切口外科”,它需要確保患者能夠得到比現行的標準外科手術(shù)更小的創(chuàng )傷，更佳的內環(huán)境穩定狀態(tài)，更準確的手術(shù)結果，更短的住院時(shí)間。上述理念已在業(yè)內形成共識。

    有專(zhuān)家直言，在當前浮躁的醫學(xué)環(huán)境以及微妙的醫患關(guān)系中，一些微創(chuàng )技術(shù)推廣的目的并不單純，一是一些醫務(wù)人員盲目追求新技術(shù)，以期獲得同行的認可，或是源于發(fā)表論文的需要以及職稱(chēng)晉升的驅動(dòng)；二是醫院管理者期望依靠微創(chuàng )技術(shù)創(chuàng )品牌，而不顧本單位人員的外科基本技術(shù)條件；三是患者的要求，由于健康教育的不足，使得微創(chuàng )的決定者常常是患者而不是醫生。

    劉榮告訴記者，在面臨手術(shù)選擇時(shí)，醫生應當牢記最基本的醫療原則，始終把對患者健康利益的追求放在第一位。技術(shù)進(jìn)步是好事，但如果在管理上處理不當就可能變成壞事，應該在醫院管理上為更合理的醫療行為創(chuàng )造條件，在醫療法律法規建設上堵住一切不恰當醫療行為的漏洞。

    對此，中國科學(xué)院院士劉允怡也提出，隨著(zhù)各種自動(dòng)化器械的使用，微創(chuàng )外科的技術(shù)門(mén)檻降低了，這就讓更多的外科醫生開(kāi)始嘗試應用微創(chuàng )技術(shù)，但如果缺乏傳統外科訓練和技術(shù)積累，無(wú)疑會(huì )增加手術(shù)風(fēng)險。因此，微創(chuàng )外科手術(shù)的臨床規范化指南應盡快提上議事日程。更重要的是腔鏡培訓中心體系的建立與完善，嚴格化的腔鏡外科醫生準入制度，是實(shí)現微創(chuàng )手術(shù)規范化的必要條件。

    黃志強表示，“微創(chuàng )外科”不能只看傷口的大小，也要看心理上、精神上、行為上的持久性影響，如何調控術(shù)后總的創(chuàng )傷反應，應成為微創(chuàng )外科的一個(gè)重要內容。