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　　對腫瘤患者隨訪(fǎng)的重要性最初是在兒童癌癥幸存者中得到證實(shí)，隨訪(fǎng)的主要工作是監測癌癥治療后的效果以及遠期并發(fā)癥或后遺癥，隨后擴展到對成人癌癥幸存者的隨訪(fǎng)。以往的隨訪(fǎng)一直集中在復發(fā)或轉移的早期發(fā)現上，認為發(fā)現越早，腫瘤負荷越低，治療效果就可能越好。

　　隨著(zhù)研究的不斷深入，對癌癥幸存者的隨訪(fǎng)內容不再局限于監測復發(fā)或轉移及繼發(fā)癌癥，觀(guān)察和總結療效、預防復發(fā)或對新發(fā)腫瘤進(jìn)行醫療干預等也都成為隨訪(fǎng)中的重要任務(wù)。

　　因此，針對各種癌癥患者，隨訪(fǎng)時(shí)需要進(jìn)行的檢查項目、隨訪(fǎng)間隔時(shí)間的確定就成為非常專(zhuān)業(yè)的問(wèn)題，但在以往制定的各種癌癥診治指南中，對隨訪(fǎng)內容的推薦往往比較簡(jiǎn)單，也缺乏循證醫學(xué)證據，因此，需要從專(zhuān)業(yè)層面探討或研究該問(wèn)題。

　　針對接受手術(shù)或能量消融治療，或經(jīng)穿刺活檢病理證實(shí)但未治療的小腎癌患者，以及影像學(xué)檢查疑診但未經(jīng)活檢病理證實(shí)的腎癌患者，美國泌尿外科學(xué)會(huì )（AUA）的專(zhuān)家們于今年制定了《腎癌患者隨訪(fǎng)指南》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《指南》），這是首部針對腎癌患者的隨訪(fǎng)指南。
 

　　該《指南》針對的是散發(fā)型腎癌患者，不包括遺傳性或兒童腎癌患者。AUA的專(zhuān)家們檢索了1999年1月至2012年8月發(fā)表的與腎癌隨訪(fǎng)內容相關(guān)的英文文獻，并對其進(jìn)行了仔細分析和歸納。

　　他們依據循證醫學(xué)證據水平，將推薦意見(jiàn)的證據水平按高、中、低分為A、B、C 3個(gè)級別。如果缺少循證醫學(xué)證據支持，則將所推薦的意見(jiàn)分為臨床原則或專(zhuān)家意見(jiàn)。

　　本《指南》內容包括腎癌患者隨訪(fǎng)的基本原則，低危、中高危腎癌患者術(shù)后隨訪(fǎng)原則，積極觀(guān)察患者的隨訪(fǎng)原則以及接受能量消融治療后的腎癌患者隨訪(fǎng)原則4大部分，并對各部分隨訪(fǎng)原則進(jìn)行了說(shuō)明。

　　1.隨訪(fǎng)的基本原則：

　　對治療后隨診監測的腎癌患者均應詢(xún)問(wèn)病史和進(jìn)行體檢，以便能發(fā)現局部復發(fā)或轉移的征象，并應進(jìn)行基本的實(shí)驗室檢測，包括血尿素氮、肌酐，尿常規等。

　　隨訪(fǎng)中，對于有骨痛等癥狀和（或）影像學(xué)發(fā)現骨占位性病變的患者，應進(jìn)行堿性磷酸酶（ALP）及核素骨掃描檢查，專(zhuān)家組反對對ALP正常或無(wú)臨床癥狀的患者進(jìn)行核素骨掃描檢查。

　　對于腎癌伴有急性神經(jīng)系統征象的患者，須即刻進(jìn)行頭部計算機斷層攝影（CT）或核磁共振成像（MRI）掃描，或針對癥候相應階段的脊髓行MRI掃描檢查。

　　因缺乏循證醫學(xué)證據，專(zhuān)家組反對將Ki-67、p53和血管內皮生長(cháng)因子（VEGF）作為腎癌患者常規腫瘤標志物的檢查項目。

　　2.術(shù)后隨訪(fǎng)原則

　　2009年以前，《美國**綜合癌癥網(wǎng)絡(luò )（NCCN）腎癌臨床實(shí)踐指南》中對隨診內容的表述都只是在診治流程圖中指出，對Ⅰ~Ⅲ期腎癌患者術(shù)后2年內每6個(gè)月進(jìn)行1次隨訪(fǎng)，以后每年隨訪(fǎng)1次，持續5年。隨訪(fǎng)內容包括：病史和體格檢查、全套代謝指標檢查、腹部和腎臟超聲及胸部X線(xiàn)檢查。

　　盡管在2010年第2版NCCN指南中，新增了美國加利福尼亞大學(xué)洛杉磯分校依據1997年腎癌病理分期、病理分級和患者美國東部腫瘤協(xié)作組（ECOG）生活質(zhì)量評分3項指標制定的腎癌術(shù)后復發(fā)或轉移的風(fēng)險評分系統（UISS），建議依據UISS評分評估局限性或局部進(jìn)展性腎癌術(shù)后復發(fā)或轉移的危險程度，并依據其高低決定患者隨訪(fǎng)的時(shí)間間隔以及隨訪(fǎng)檢查的項目，以避免過(guò)度的醫療或隨診檢查的忽視。

　　但由于UISS評分是依據1997年的TNM分期，尚沒(méi)有采用2009年第7版TNM分期系統的隨訪(fǎng)評價(jià)結果，故2011年第2版NCCN指南中刪除了UISS腎癌預后多因素評分系統及其隨訪(fǎng)方案，仍沿用以往的方案。

　　需特別注意選擇積極隨訪(fǎng)觀(guān)察患者的適應癥，本《指南》中并沒(méi)有明確說(shuō)明，在《NCCN腎癌臨床實(shí)踐指南》中，專(zhuān)家組推薦的適應癥是不能耐受手術(shù)的腎癌患者。

　　3.積極觀(guān)察患者的隨訪(fǎng)

　　對計劃選擇積極隨訪(fǎng)觀(guān)察的腎癌患者應先考慮經(jīng)皮穿刺活檢明確診斷，并在6個(gè)月內再行腹部CT或MRI檢查，并與基線(xiàn)片對比計算出腫瘤的增長(cháng)率。如計劃繼續隨診觀(guān)察，建議至少每年進(jìn)行1次腹部影像學(xué)檢查。

　　對病理學(xué)證實(shí)為腎癌或有嗜酸性特征的腫瘤患者，每年還應做1次胸部X線(xiàn)攝片以排查肺轉移。

　　4.消融治療患者的隨訪(fǎng)

　　《指南》專(zhuān)家組建議泌尿科醫生應該參與接受能量消融患者的臨床管理，進(jìn)行能量消融前應先進(jìn)行腎腫瘤穿刺活檢 ；

　　注意遵循能量消融的適應癥。能量消融治療后應定期進(jìn)行腹部及胸部影像學(xué)檢查。

　　討論

　　對腎癌患者選擇積極隨訪(fǎng)觀(guān)察的建議，目前業(yè)內也有不同的觀(guān)點(diǎn)。2013年，在意大利米蘭舉行的第28屆歐洲泌尿外科學(xué)會(huì )（EAU）年會(huì )上，斯蒂芬斯（Steffens）等報告了一項針對德國6 家醫療中心2197例經(jīng)術(shù)后病理學(xué)證實(shí)的腎癌患者的研究，中位隨訪(fǎng)56.2個(gè)月，結果顯示， pT1期腎癌患者5年腫瘤特異性生存率為93.8%，而pT3a期患者為79.4%。即使在確診時(shí)是局限性腎癌，在第1個(gè)5年內仍有5.8%的患者死亡。

　　EAU專(zhuān)家委員會(huì )對此進(jìn)行討論后認為，①盡管絕大多數pT1a期小腎癌患者的預后好，但腫瘤的大小與分期沒(méi)有明確相關(guān)性，仍有部分小腎癌患者為T(mén)3a期或分化差。部分患者具有同時(shí)性或異時(shí)性轉移的特點(diǎn)，文獻報告約有4%~7%的患者發(fā)生轉移。

　　②小腎癌與良性腫瘤在影像學(xué)上缺少明確特征性差異，腫瘤的生長(cháng)速率也沒(méi)有明顯差異。約85%的最大徑小于1 cm的腎腫瘤可能為惡性腫瘤。

　　③CT引導下的腫瘤穿刺活檢可能引起出血、纖維化、動(dòng)靜脈瘺、腫瘤種植、氣胸及病理診斷不明確等問(wèn)題。因此，EAU專(zhuān)家委員會(huì )建議，對所有小腎癌患者均應進(jìn)行積極治療。筆者也認為對腎癌患者選擇等待觀(guān)察應慎重。

　　與《NCCN腎癌臨床實(shí)踐指南》及EAU制定的《腎癌診治指南》中所推薦的隨訪(fǎng)內容相比，本《指南》所推薦的建議更為詳實(shí)、具體，可操作性強，專(zhuān)家們的觀(guān)點(diǎn)明確，對所推薦的內容都標明了證據級別，便于臨床醫師在具體實(shí)施時(shí)參考，值得借鑒。