幻女**毛片,99热精品免费,日韩欧美亚洲精品,国产床上视频,国产成人精品一区二三区,99ri精品,国产区视频

 

　　一.基本生命支持（BLS）方面

 

　　我們的研究表明：有效的、規范的、高質(zhì)量的胸外按壓不但能提高心臟驟停（CA）動(dòng)物自主循環(huán)恢復率（ROSC）及存活率，且能有效地降低炎性因子的產(chǎn)生。最重要是使NF-KB及TNF-d及白介素-6明顯減少。究其原因，是由于有效按壓使心排血量增加，增加了冠脈灌注壓及平均動(dòng)脈壓，使氧輸送，氧耗增加，這一切均改善了循環(huán)及氧代謝，從而不但使CA易于復蘇及存活率提高，且能改善缺血再灌注觸發(fā)的炎性因子釋放。將全身炎癥反應綜合征及膿毒癥等并發(fā)癥降低，由此可見(jiàn)有效地胸外按壓在BLS中是多么重要。

 

　　自從1960年Kouwenhoven，Knickerbocker和jude三人應用閉合式胸外按壓成功搶救了14例患者，同年在馬里蘭醫學(xué)會(huì )議上，首次介紹了胸外按壓和人工呼吸聯(lián)合使用CPR以來(lái)，50年來(lái)復蘇學(xué)術(shù)界一直圍繞通氣、按壓比例，先通氣再按壓或先按壓再通氣，或僅按壓不通氣爭論不休，一直未有一個(gè)肯定的答案。通氣與按壓比從1992的1:5；2000年的2:15；2005年的2:30，一直到今年2010年CPR指南未改變，究其原因是因為心臟驟停CPR與其它醫學(xué)技術(shù)有本質(zhì)的不同。由于倫理與事件的緊迫性，救治時(shí)間窗窄，急救人員可選擇性小，因而不能完成大樣本隨機多中心循證醫學(xué)的研究，僅能做動(dòng)物實(shí)驗。而動(dòng)物實(shí)驗的證據力是較低的。另外，在人們的頭腦中一直存在固有的觀(guān)念，認為呼吸停止機體缺氧，大腦缺氧3分鐘是不可逆的，因而認為及時(shí)首要通氣形成氧含有利于復蘇的成功。但殊不知，大多數呼吸停止（除外窒息及新生兒心跳停止、淹溺、哮喘等特殊情況）是由CA血流中斷致腦干供血缺乏，呼吸中樞麻痹所致（這也是本次指南強調對突然倒地出現癲癇，嘆息樣呼吸者，即可做CPR的原因）。

 

　　長(cháng)期以來(lái)，不斷圍繞著(zhù)CPR要不要通氣，通氣在CPR中的地位究竟有多重要展開(kāi)了激烈討論。早在1990年動(dòng)物實(shí)驗研究證明，對VF性心臟驟停連續心外按壓與按壓+通氣效果一樣（8）。2000年具有里程碑隨機對照研究顯示，對院外心臟驟停者EMS電話(huà)協(xié)調員指導僅作心外按壓與協(xié)調員做標準的CPR效果一樣。2007年日本SOS報到在院外僅作心外按壓比標準CPR（按壓+通氣）存活率高出一倍。2010年CPR指南問(wèn)世之前，新英格蘭雜志連續發(fā)表美國和瑞典兩篇多中心對照研究證明僅作胸外按壓與標準CPR二者效果相似。這一系列的研究結果使CPR有可能從50年之后又回到當初1960年三人報到的情況。2010新指南雖然未對30:2的按壓通氣比改變，但特別強調了如果是缺乏醫學(xué)訓練的目擊者僅做胸外按壓即可，同時(shí)強調連續不間斷有力按壓的重要性。這從某一側面可以證明***所提倡的認識論的重要性：從感性上升到理性再回到實(shí)踐，即實(shí)踐—理論—實(shí)踐的重要性。雖然表面看CPR似乎又回到原點(diǎn)，但時(shí)隔50年，此時(shí)非彼時(shí)，這是從臨床到實(shí)驗或從實(shí)驗到臨床循環(huán)往復的認識過(guò)程。在此過(guò)程中得到理論升華和完善。另外對室顫性CA即使實(shí)施有效按壓，并不能終止室顫，而必須除顫， AED是最為簡(jiǎn)便易用的除顫儀，我們研究證明，使用AED不但使除顫可靠且幾乎不會(huì )造成心肌損傷。

 

　　有鑒于此，為求證這一問(wèn)題，我們在麻醉的豬誘導室顫4min后對連續心外按壓與按壓+呼吸觀(guān)察12分鐘期間后每分鐘通氣量，通氣/血流比值，冠脈灌注壓，P02結果表明：連續心外按壓與按壓同期二者在12分鐘內P02并沒(méi)有明顯差異，但連續心外按壓組的冠脈灌注壓明顯好于按壓通氣組。這種由臨床到實(shí)驗研究的生理數據進(jìn)一步支持正如在臨床觀(guān)察到的那樣，僅作心外按壓即有效。并通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗為在CPR時(shí)僅作連續心外按壓提供了理論依據。

 

　　二.心臟驟停（CA）后治療方面：

 

　　2010年AHA指南最顯著(zhù)的變化是將CA后的治療列入生存連中的第5環(huán)，這樣也就意味著(zhù)CPR目標是出院存活率，即要使心臟驟停救治成功后要有生活質(zhì)量。而欲達到此目的則凸顯復蘇后進(jìn)一步臟器功能支持的重要性。而CA ROSC顯著(zhù)的特點(diǎn)是缺血再灌注損傷：尤其是腦損傷，心臟功能障礙及全身缺血再灌注炎性反應。其處理流程除優(yōu)化血流動(dòng)力學(xué)，改善代謝及治療各種并發(fā)癥如癲癇，控制高血糖預防感染外，亞低溫治療是最為重要的措施。目前大宗的多中心研究報道對復蘇后昏迷者及時(shí)進(jìn)行亞低溫治療可以有效地改善神經(jīng)系統功能損傷，且能提高出院存活率。指南推薦院前急救對CPR后成功者及時(shí)靜點(diǎn)4℃冷液體或在院內盡快實(shí)施亞低溫將溫度降低在32-34℃并保持24h。動(dòng)物實(shí)驗研究證明：在ROSC后即可靜點(diǎn)冷液體如4℃鹽水在1.5小時(shí)可使溫度降低1.5℃對復蘇后的動(dòng)物臟器如心、腦、肝、胃腸道均有顯著(zhù)保護作用。低溫可使腦乳酸降低，是炎性介質(zhì)釋放減少，對肝、腎、心等臟器等的超微結構均有保護作用。同時(shí)使Na+ - K+ - ATP酶Na+ - Ca+ - ATP酶明顯不受損傷，表明很好的能量保護作用。冷液體便于應用，對院外ROSC者及時(shí)實(shí)施冷液體治療可能有利于院外復蘇存活率的提高且會(huì )降低院內ICU的病死率和提高出院存活率。另外，目前各種亞低溫技術(shù)很活躍：如有血管內降溫技術(shù)，經(jīng)鼻冷卻技術(shù)和體外包埋降溫技術(shù)，如果在院外ROSC后及時(shí)靜脈應用冷液體治療到急診科ICU及時(shí)應用亞低溫技術(shù)，這樣連續的低溫接力治療，可望明顯降低復蘇后神經(jīng)系統損傷，提高出院存活率。基于此，鼓勵和積極倡導我國急診科開(kāi)展大規模的亞低溫治療。