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非肌肉浸潤性膀胱癌（NMIBC）是泌尿外科常見(jiàn)的疾病類(lèi)型，其治療的主要目標在于預防腫瘤復發(fā)和進(jìn)展。傳統的標準經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)（SR）是通過(guò)分塊切除腫瘤來(lái)實(shí)現的。然而，這種方法的腫瘤控制效果并不理想，且腫瘤碎片可能導致復發(fā)風(fēng)險。近年來(lái)，經(jīng)尿道膀胱腫瘤整體切除術(shù)（ERBT）逐漸成為NMIBC手術(shù)治療中的一種替代方法。本文基于我在實(shí)際臨床工作中的經(jīng)驗，結合一項多中心、隨機、第三期臨床試驗的結果[1]，探討ERBT在治療非肌肉浸潤性膀胱癌中的應用優(yōu)勢，并分享我的臨床實(shí)踐心得。

一、ERBT與SR的對比及亮點(diǎn)

在NMIBC的治療中，ERBT的最大亮點(diǎn)在于其通過(guò)整體切除腫瘤，減少了腫瘤碎片散播的風(fēng)險，從而顯著(zhù)降低了腫瘤的復發(fā)率。根據該隨機、第三期臨床試驗的結果，ERBT組的1年復發(fā)率為29%，顯著(zhù)低于SR組的38%（p = 0.007）。這一數據表明，ERBT相較于傳統的SR具有更好的腫瘤控制效果。

1. 更低的腫瘤復發(fā)率

腫瘤的復發(fā)是NMIBC患者術(shù)后面臨的主要挑戰之一。在傳統的SR過(guò)程中，由于腫瘤被分塊切除，可能導致腫瘤細胞在膀胱內漂浮，并重新附著(zhù)在膀胱壁上，進(jìn)而引發(fā)復發(fā)。相比之下，ERBT通過(guò)一次性完整切除腫瘤，極大減少了這種腫瘤細胞重新附著(zhù)的機會(huì )。該研究結果顯示，ERBT組在1年內的復發(fā)率僅為29%，而SR組的復發(fā)率則高達38%，這一顯著(zhù)的差異（p = 0.007）凸顯了ERBT在降低復發(fā)率方面的優(yōu)勢（圖1）[1]。

我在臨床實(shí)踐中也觀(guān)察到了這一點(diǎn)。在采用ERBT治療的患者中，復發(fā)率明顯低于以往采用SR治療的患者。尤其是在腫瘤較小（1-3厘米）、為單個(gè)腫瘤以及中等風(fēng)險的患者中，ERBT的效果尤為突出。

圖1

2. 病變進(jìn)展的控制

該研究還分析了患者在術(shù)后1年內是否有病變進(jìn)展至肌肉浸潤性膀胱癌（MIBC）的情況。結果顯示，ERBT組沒(méi)有患者出現病變進(jìn)展，而SR組中有3名患者（2.6%）出現了MIBC的進(jìn)展，盡管這一差異未達到統計學(xué)顯著(zhù)性（p = 0.065）。這一結果顯示出ERBT在控制病變進(jìn)展方面可能具備更好的潛力（圖2）[1]。

在我的臨床實(shí)踐中，ERBT在降低病變進(jìn)展風(fēng)險方面也展現出了積極的效果。患者在接受ERBT治療后，定期隨訪(fǎng)中很少出現MIBC進(jìn)展的情況，這為患者的長(cháng)期預后帶來(lái)了希望。

圖2

3. 手術(shù)的技術(shù)成功率和操作時(shí)間

ERBT的另一個(gè)亮點(diǎn)在于其技術(shù)成功率較高。在該研究中，ERBT組有88%的患者成功完成了ERBT手術(shù)，盡管有12%的患者由于技術(shù)困難（如腫瘤位置在膀胱頂部或腫瘤質(zhì)地堅硬）需要轉換為SR。然而，總體來(lái)看，ERBT的可行性較好，尤其是在經(jīng)驗豐富的泌尿外科醫生操作下。

盡管ERBT手術(shù)的中位時(shí)間為28分鐘，較SR組的22分鐘更長(cháng)（p < 0.001），但這一差異對患者的總體住院時(shí)間并未產(chǎn)生顯著(zhù)影響。此外，ERBT手術(shù)時(shí)間的增加可以通過(guò)更低的復發(fā)率和病變進(jìn)展率來(lái)彌補（圖3）[1]。我的個(gè)人經(jīng)驗也表明，隨著(zhù)對ERBT技術(shù)的逐步掌握，手術(shù)時(shí)間會(huì )逐漸縮短，并且并不會(huì )對患者的安全性產(chǎn)生不利影響。

圖3

4. 并發(fā)癥的比較

在手術(shù)并發(fā)癥方面，ERBT和SR的表現相當。在30天的術(shù)后并發(fā)癥分析中，ERBT組和SR組的總并發(fā)癥發(fā)生率分別為15%和13%，兩組差異無(wú)統計學(xué)顯著(zhù)性（p = 0.6）。輕度并發(fā)癥（1-2級）的發(fā)生率也相近，ERBT組為13%，SR組為13%（p = 0.9）。重度并發(fā)癥（3-4級）在ERBT組發(fā)生率為1.4%，主要表現為急性冠狀動(dòng)脈綜合征和肺栓塞，而SR組沒(méi)有報告嚴重并發(fā)癥（p = 0.5）[1]。

這些數據表明，ERBT在并發(fā)癥的發(fā)生率和安全性上與SR相當，并未增加患者的手術(shù)風(fēng)險。我在實(shí)際操作中也觀(guān)察到，盡管ERBT的操作相對復雜，但如果嚴格按照操作規范進(jìn)行，術(shù)后并發(fā)癥率并不會(huì )顯著(zhù)增加，患者的總體安全性良好。

5. 術(shù)后管理和殘留疾病

ERBT組和SR組在術(shù)后管理方面的表現相近。兩組的膀胱逼尿肌取樣率、術(shù)后膀胱沖洗和單次術(shù)后膀胱內化療藥物（如絲裂霉素C）的使用率均無(wú)顯著(zhù)差異。此外，在ERBT組的患者中，成功完成第二次經(jīng)尿道切除手術(shù)的比例與SR組相當，表明ERBT手術(shù)后的殘留疾病率與SR并無(wú)顯著(zhù)差異。

6. 臨床應用的挑戰和對策

盡管ERBT在降低復發(fā)率、控制病變進(jìn)展和維持安全性方面表現出色，但在臨床應用中仍存在一些挑戰。例如，ERBT技術(shù)相對較為復雜，對泌尿外科醫生的操作技能要求更高。特別是在處理腫瘤位置較為特殊或腫瘤質(zhì)地較硬的患者時(shí)，手術(shù)的難度和時(shí)間會(huì )有所增加。

為了應對這些挑戰，我在實(shí)踐中采取了多種措施。首先，通過(guò)加強術(shù)前評估，尤其是在腫瘤位置和大小的判斷上，確保選擇合適的患者進(jìn)行ERBT手術(shù)。其次，通過(guò)手術(shù)模擬和培訓，提升自身及團隊在ERBT手術(shù)中的操作技巧。最后，在術(shù)后管理中，密切關(guān)注患者的復發(fā)和并發(fā)癥情況，確保患者能夠及時(shí)獲得必要的治療和隨訪(fǎng)。

二、結論

綜上所述，ERBT在非肌肉浸潤性膀胱癌的治療中表現出色，特別是在降低復發(fā)率和控制病變進(jìn)展方面具有顯著(zhù)優(yōu)勢。盡管ERBT技術(shù)相對復雜，但其在臨床應用中的安全性和可行性已經(jīng)得到驗證。通過(guò)加強術(shù)前評估、提升操作技能和密切術(shù)后管理，ERBT有望成為未來(lái)NMIBC手術(shù)治療的首選方法。未來(lái)，我們期待更多的研究能夠進(jìn)一步證實(shí)ERBT的長(cháng)期優(yōu)勢，并推廣這一技術(shù)的應用，為更多患者帶來(lái)益處。

參考文獻：

[1] Yuen-Chun Teoh J, Cheng CH, Tsang CF, et al. Transurethral En Bloc Resection Versus Standard Resection of Bladder Tumour: A Randomised, Multicentre, Phase 3 Trial. Eur Urol. 2024;86(2):103-111. doi:10.1016/j.eururo.2024.04.015