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1.病史簡(jiǎn)介

患者，男性，69歲，因“進(jìn)行性排尿困難2年，體檢發(fā)現PSA升高1周入院”。入院后完善泌尿系B超示：前列腺 Ⅲ°增生，雙腎及輸尿管正常；直腸指檢：前列腺Ⅲ°增大，中央溝變淺，質(zhì)韌，表面光滑，未觸及硬結。PSA：12.0ng/ml。初步診斷為：前列腺增生、前列腺癌待排（擬行前列腺穿刺活檢，因其它原因，患者及家屬堅決要求行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)）。后于全麻下行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)和經(jīng)直腸前列腺穿刺術(shù)。手術(shù)時(shí)間約60分鐘左右，出血約100毫升左右。術(shù)后患者安返病房。予抗炎、補液對癥支持處理。術(shù)后當晚出現發(fā)熱，最高體溫39.6°C，予退熱、補液對癥處理后體溫正常，生命征平穩。

術(shù)后第一天中午出現血流動(dòng)力學(xué)不穩定，BP：86/56mmHg，T:38.0°C，HR：124bpm。心肺未聞及干濕啰音，腹部無(wú)陽(yáng)性體征；留置尿管通暢，停持續膀胱沖洗，尿色清。考慮感染性休克。給予急查血常規及血培養、血生化；CRP、PCT等感染相關(guān)因子，快速液體復蘇，更換抗生素為亞胺培南加強抗感染，同時(shí)給予氫化可的松、去甲腎上腺素維持血流動(dòng)力學(xué)穩定。當日6pm~9pm血壓維持100/60mmHg上下(泵推去甲腎上腺素），HR:110~134bpm，晚上出現咳嗽，咳痰，呈黃白色濃痰，無(wú)胸痛，咳血。 SPO2 88~91%(面罩給氧10L/min)，右上肺及左肺可聞及散在哮鳴音，右下肺呼吸音減弱。腹脹明顯，腸鳴音消失。急診生化：尿素氮8.15mmol/L，肌酐161.0umol/l，超敏C反應蛋白159.89mg/L，急診血常規：白細胞22.84*10^9/L，NC90.2%。床旁胸片（見(jiàn)圖一）：1.雙肺感染伴右側胸腔積液，右下肺不張待排，2.右上縱膈影增寬。3.主動(dòng)脈增寬，心外形增大。4.右隔膨升。經(jīng)與患者家屬溝通病情后，于當晚12點(diǎn)轉入ICU。

圖一：床旁胸片

轉入ICU后血壓70/40mmHg，予積極抗休克（四聯(lián)升壓藥）、氣管插管，呼吸機輔助呼吸，抗感染、補液。急診血常規：白細胞22.84*10^9/L，NC90.2%，HB78g/L，血乳酸4.2mmon/L。患者生命體征能維持正常，仍持續高熱，血培養為綠膿桿菌， 6天后四肢有數個(gè)末端趾節的部分趾腹及甲床發(fā)黑（見(jiàn)圖二）。

圖二：末端腳趾趾腹及甲床發(fā)黑

術(shù)后2周行CT檢查，未發(fā)現有縱膈夾層動(dòng)脈瘤，雙肺感染；前列腺區發(fā)現有多個(gè)低密度病灶，考慮前列腺膿腫（見(jiàn)圖三）。再次向患者家屬交代病情后，在麻醉下行經(jīng)尿道前列腺膿腫切開(kāi)引流術(shù)，術(shù)后行氣管切開(kāi)，經(jīng)抗炎，擴血管治療后，體溫漸降至正常。四肢發(fā)黑的部分指腹及甲床一月后漸漸恢復正常。

圖三：術(shù)后2周CT檢查

2.討論

①前列腺電切術(shù)、前列腺穿刺術(shù)有其嚴格的手術(shù)指征。

前列腺電切術(shù)手術(shù)指征有：⑴出現反復尿潴留；⑵反復血尿；⑶反復泌尿系感染；⑷膀胱結石；⑸繼發(fā)性上尿路積水。

前列腺穿刺術(shù)指征：⑴直腸指檢發(fā)現前列腺結節；⑵B超或MRI或CT發(fā)現異常影像；⑶PSA>10ng/ml，任何f/tPSA和PSAD值。⑷PSA 4—10ng/ml，f/tPSA或PSAD值異常。

本例患者首先行前列腺穿刺活檢術(shù)，因患者家屬原因，穿刺活檢與經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)一起，按照臨床治療原則來(lái)說(shuō)不規范。

②經(jīng)尿道前列腺切出術(shù)前應遵循嚴格的消毒步驟；淡碘伏水常規經(jīng)尿道注入尿道及膀胱，有助于減少術(shù)后的感染；術(shù)前糾正前列腺增生患者常常合并的尿路感染，術(shù)前半小時(shí)應用抗生素等可以降低患者術(shù)后感染的風(fēng)險。

③膿毒性休克的死亡率非常高（25%以上），并且有逐年上升的趨勢，及時(shí)的診治對預后非常重要。休克1h內正確治療，存活率＞80%；6h以后治療的生存率＜30%。術(shù)后出現發(fā)熱、血流動(dòng)力學(xué)不穩定、尿少、神情淡漠等表現應想到膿毒性休克的可能，快速的液體復蘇等抗休克，快速給予廣譜抗生素積極抗感染、首選去甲腎上腺素維持血壓；同時(shí)完善CRP、PCT等感染相關(guān)因子的檢查和血常規、血生化及動(dòng)脈血氣分析，評價(jià)有無(wú)灌注不足的表現，密切監測尿量、生命體征。同時(shí)注意觀(guān)察腹部體征，排外有無(wú)腹腔間隔綜合征的可能。本例患者膿毒性休克來(lái)勢兇猛，最嚴重時(shí)需四種升壓藥才能維持血壓的穩定。

④該例患者出現的四肢末端指腹發(fā)黑，皮膚壞死，我們考慮可能是患者休克時(shí)大劑量去甲腎上腺素的使用有關(guān)，經(jīng)使用擴血管藥物后一月恢復正常。這也提醒我們：去甲腎上腺素雖然是膿毒性休克升壓藥的首先，但要注意其副作用。

3.小結

①前列腺電切術(shù)、前列腺穿刺活檢術(shù)后并發(fā)前列腺膿腫出現重癥膿毒性休克的病例罕見(jiàn)，膿毒性休克一旦發(fā)生，病死率高，需引起臨床醫生重視。首先對于預防感染性休克的發(fā)生需要我們的重視諸如術(shù)前完善尿培養、血尿常規等檢查，嚴格的器械消毒；術(shù)中嚴格的無(wú)菌操作，術(shù)前抗生素的預防；術(shù)后積極的抗感染等。一旦出現膿毒性休克，應爭分奪秒嚴格按照抗休克流程來(lái)處理。

②術(shù)后出現高熱長(cháng)久不退，CT發(fā)現前列腺膿腫形成，需要及時(shí)的外科干預，本例患者及時(shí)給予經(jīng)尿道前列腺膿腫切開(kāi)引流術(shù)，對患者的后期康復起到至關(guān)重要的作用。

③隨著(zhù)泌尿外科技術(shù)的不斷發(fā)展，感染已成為泌尿外科的主要死因；每一位泌尿外科醫生應熟練掌握膿毒性休克的診治原則。