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環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)是一種將管穿過(guò)環(huán)甲膜上的切口以建立充氣和通氣氣道的方法。

手術(shù)頻率

環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)占急診科（ED）所有氣管插管的1％，在院前環(huán)境中占10.9％。隨著(zhù)先進(jìn)的視頻喉鏡檢查和越來(lái)越有效的非侵入性氣道挽救技術(shù)的采用，環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)的發(fā)生率可能會(huì )繼續下降。然而，雖然不常進(jìn)行，但該程序仍然是一種挽救生命的干預措施，并且可能仍然是可預見(jiàn)的未來(lái)氣道管理失敗的基石。

手術(shù)適應癥

當需要緊急氣道并且氣管插管或鼻氣管插管不成功或禁忌時(shí)，需要進(jìn)行環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)。當臨床醫生不能插管并且不能給患者充氧（CICO）時(shí)，迅速建立氣道是至關(guān)重要的。與可能需要環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)的困難氣道相關(guān)的病癥包括大量出血，深度嘔吐，牙關(guān)緊閉，阻塞性病變（例如，腫瘤，息肉），以及廣泛的創(chuàng )傷性和先天性畸形。

禁忌癥和預防措施

絕對禁忌癥 - 成人急診環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)沒(méi)有絕對的禁忌癥。

相對禁忌癥 - 可能或已知的氣管橫斷，喉氣管破裂，遠端氣管收縮進(jìn)入縱膈，喉部骨折是環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)的相對禁忌癥。由于兒童的氣道呈漏斗狀，最窄的部分位于環(huán)狀膜環(huán)，而不是聲帶，這種縮小增加了環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)后發(fā)生聲門(mén)下狹窄的風(fēng)險，所以外科環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)在幼兒中相對禁忌。在患有出血素質(zhì)的患者中，外科環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)是相對禁忌的，但在危及生命的情況下，建立氣道的需要取代了這種擔憂(yōu)。

制備

一旦確認氣道失敗并考慮進(jìn)行環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)，臨床醫生必須考慮以下幾個(gè)基本因素：環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)是否會(huì )有效地繞過(guò)氣道阻塞、使用哪種環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)、患者的前頸部解剖結構是否會(huì )使手術(shù)過(guò)程特別困難或耗時(shí)、患者咨詢(xún)和知情同意。

材料

環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)的成功表現取決于對必要設備的熟悉程度。保持環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)設備托盤(pán)簡(jiǎn)單，包括靜脈導管、氧氣、機械呼吸機和管道、Yankauer抽吸導管，管道和濾罐、11,15和20刀片的手術(shù)刀、氣管鉤、氣管擴張器（Trousseau擴張器）、帶袖口的氣管造口管、替代管（改良氣管插管）、10 mL注射器、布帶。

臨床解剖學(xué)和鑒定環(huán)甲膜

首先觸摸喉部突出部分，形成甲狀軟骨的上緣。于甲狀軟骨不突出的患者，請注意舌骨可能被誤認為甲狀腺突出。觸摸氣管并注意它是喉部的尾部延續部分，當它進(jìn)入縱膈時(shí)不再觸及。氣管在很大程度上由一排C形軟骨環(huán)組成，這些環(huán)在氣管靠在食道前部的后方缺乏。接下來(lái)，需要通過(guò)觸診識別環(huán)狀軟骨，。它位于甲狀軟骨的尾部。環(huán)甲膜（CTM）的邊界最好是甲狀軟骨，下面是環(huán)狀軟骨，兩側是環(huán)狀肌肉。觸摸CTM。它位于喉部突出的尾部約2厘米處，可以通過(guò)該區域的輕微凹陷來(lái)識別。甲狀腺和環(huán)狀軟骨與CTM之間的解剖關(guān)系是進(jìn)行環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)時(shí)最重要的標志。環(huán)甲動(dòng)脈是甲狀腺上動(dòng)脈的分支，沿著(zhù)CTM的兩側行進(jìn)，并在中線(xiàn)吻合，更靠近膜的上緣。當通過(guò)將膜切入其下三分之一時(shí)進(jìn)行環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)時(shí)，盡量避免這些動(dòng)脈。

程序

預防措施 - 使用標準預防措施防止血液和體液暴露。這包括手套，面罩，防護眼鏡，長(cháng)袍和鞋套。不要折斷，彎曲或回顧手術(shù)中使用的針頭。

一般注意事項

將患者置于擔架上的仰臥位。除非有頸椎損傷（已知或疑似），則應該伸展患者的頸部以幫助識別手術(shù)標志并獲得最廣泛的環(huán)甲膜。在組裝手術(shù)設備時(shí)，通過(guò)最有可能通過(guò)袋式口罩進(jìn)行高流量氧氣給患者預充氧。在緊急情況下，可能沒(méi)有時(shí)間服用鎮靜或鎮痛藥物，如果患者激動(dòng)并且掙扎并且這種行為阻礙了手術(shù)的進(jìn)展，則可以給予鎮靜或鎮痛藥物以幫助控制患者以確保呼吸道通暢。

皮膚準備

如果時(shí)間允許，用抗菌溶液（例如聚維酮碘）消毒前頸部皮膚。如果患者有意識，用局部麻醉劑麻醉皮膚，皮下組織和環(huán)甲膜，例如通過(guò)27或30號針頭給予1％利多卡因。

監測

在整個(gè)過(guò)程中監測心律和節律，血壓，呼吸頻率和血氧飽和度。

方法

標準技術(shù)：步驟1：固定喉部，觸診環(huán)甲膜；步驟2：垂直切開(kāi)皮膚；步驟3：水平切開(kāi)環(huán)甲膜；步驟4：插入氣管鉤；步驟5：插入Trousseau擴張器并將其打開(kāi) 以垂直擴大切口；步驟6：插入氣管造口管；步驟7：取下填塞器（根據需要，取決于所用管的類(lèi)型）；步驟8：插入內插管（根據需要，根據所用管的類(lèi)型）和球囊充氣；步驟9：將氣管造口管連接到機械呼吸機或袋式閥裝置。

快速四步技術(shù) ：站在患者頭部，與進(jìn)行氣管內插管時(shí)的位置相同。步驟1：通過(guò)觸診識別環(huán)甲膜，步驟2：用手術(shù)刀通過(guò)皮膚和環(huán)甲膜進(jìn)行水平刺切，步驟3：在取出手術(shù)刀之前，將鉤子放置并指向下方。尾部牽引用于穩定喉部，步驟4：將氣管造口管插入氣管，

Seldinger技術(shù)：步驟1：確保所有設備都存在并正常運行。將擴張器插入氣道導管。用拇指和中指固定喉部時(shí)，用非優(yōu)勢手的食指觸摸環(huán)甲膜；步驟2：將引導針連接到注射器上，如果時(shí)間允許，用少量鹽水或水填充。在注射器上施加少量負壓，將針頭小心地插入環(huán)甲膜，與針頭尾部成45度角；步驟3：當出現氣泡時(shí)，取下注射器，然后取下針頭，將導管留在原位，使其遠端尖端在氣管中。將導絲穿過(guò)導管進(jìn)入氣管，取下導管，將導管滑過(guò)導絲；步驟4：使用15號手術(shù)刀刀片在導絲入口處的皮膚上做1到2厘米的切口，此時(shí)也必須切開(kāi)環(huán)甲膜；步驟5：將組合的組織擴張器 - 氣道導管穿過(guò)導絲并將其推進(jìn)皮膚切口；步驟6：將組織擴張器和導絲作為一個(gè)整體取出，將氣道導管留在氣管中；步驟7：使用試劑盒中提供的“氣管帶”或其他適當的方法將氣道導管固定到頸部。

并發(fā)癥

并發(fā)癥發(fā)生率差異很大，取決于患者人群，臨床情況，臨床醫生的培訓水平以及手術(shù)的位置（例如，急診科，院前）。緊急外科環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)比選擇性環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)具有更高的并發(fā)癥發(fā)生率。出血發(fā)生得很早，通常不嚴重，如果確實(shí)發(fā)生出血，通常可以通過(guò)用紗布填充部位來(lái)控制。其他早期并發(fā)癥包括：甲狀軟骨，環(huán)狀軟骨或氣管環(huán)撕裂、后氣管穿孔、無(wú)意的氣管切開(kāi)術(shù)、管道進(jìn)入氣管外位置（即假道）、Infection。長(cháng)期并發(fā)癥包括聲門(mén)下狹窄和聲音變化。

跟進(jìn)護理

為患者進(jìn)行適當的呼吸機設置。應根據需要提供足夠的鎮靜和鎮痛。氣管造口管的后續護理由醫療機構或科醫生根據具體情況進(jìn)行進(jìn)一步處理。