外傷昏迷病人頸椎損傷的早期診斷
2018-09-13 09:20
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來(lái)源：愛(ài)愛(ài)醫
作者：李振
責任編輯：點(diǎn)滴管
[導讀] 頸椎損傷的快速正確的早期診斷是降低致殘率、死亡率的關(guān)鍵。在這里強調院前急救和急診的醫生擴大頸托的應用范圍，入院后嚴格限制頸椎活動(dòng)，保持頸正中位，整體翻身，最大可能較少后續的二次頸髓損傷。
目的是探討：如何在面對一個(gè)昏迷的多發(fā)傷病人，早期診斷出頸椎的損傷。
本文從今天清晨的一個(gè)病人說(shuō)起，筆者是一名ICU醫生，早6點(diǎn)接到急診科急會(huì )診電話(huà)，匆匆跑去看到是一中年男性患者，平臥位，意識不清，雙側瞳孔向上凝視，瞳孔左:右=4mm:4mm，對光反射靈敏，面部及頸部可見(jiàn)多次輕度擦傷；監護儀的生命體征為：BP92/48mmHg，HR65次/分，R13次/分，SPO299%，聽(tīng)診雙肺呼吸音較低，未聞及干濕性啰音；腹軟，腸鳴音存在，移動(dòng)性濁音（-）；右下肢外展位，大腿處腫脹，骨性結構消失，可見(jiàn)異常活動(dòng)，右足底局部皮膚撕裂傷；雙側病理癥陰性；急診的外科大夫正在處理頭皮的裂傷，內可見(jiàn)玻璃碎片；追問(wèn)病史：始發(fā)于5點(diǎn)鐘的兩輛大貨車(chē)相撞，事發(fā)時(shí)患者在駕駛室后部睡覺(jué)，交警在現場(chǎng)破拆了變形的駕駛室，才將患者拉出駕駛室；緊急包扎頭部傷的過(guò)程中，患者血壓呈下降趨勢，低至66/30mmHg，HR65次/分，心律無(wú)明顯波動(dòng)；予以多巴胺滴注，血壓上升值110/60mmHg，HR70次/分；予以急查血常規+血型、凝血功能、肝腎功；急行顱腦、胸部、全腹部CT，發(fā)現顱骨骨折，無(wú)腦出血、胸腹部未見(jiàn)明顯異常；右下肢股骨、脛腓骨平片可見(jiàn)股骨中段粉碎性骨折；血紅蛋白109g/L，FIB1.5，D-二聚體11.5；請關(guān)節外科及神經(jīng)外科會(huì )診，患者意識逐漸恢復，發(fā)現患者四肢癱，感覺(jué)平面在胸骨柄水平，立即予以頸托固定，復查頸部CT，發(fā)現頸4頸5椎體嚴重錯位，請脊柱外科會(huì )診，考慮患者急行頸椎手術(shù)，同患者家屬溝通病情及預后后，患者家屬同意住脊椎外科。
頸椎外傷的死亡因素分析：
總結：本例患者還有兩個(gè)潛在的線(xiàn)索提示頸椎的損傷，1.患者并未昏迷，只是意識不清，疼痛的本能應該存在，在存在股骨骨折的前提下，筆者陪患者搬動(dòng)行CT檢查的過(guò)程中，患者無(wú)任何對疼痛**的反應；2.患者因股骨干骨折，存在急性的失血，但是血壓卻呈現低血壓、低心律的反常狀態(tài)，在血壓下降過(guò)程中，心律無(wú)明顯升高反應，在頸髓損傷后，由于交感神經(jīng)的損傷，迷走神經(jīng)功能占據主導，就會(huì )出現低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、心律失常等情況；以上兩點(diǎn)應及時(shí)總結，引以為戒。
本文從今天清晨的一個(gè)病人說(shuō)起，筆者是一名ICU醫生，早6點(diǎn)接到急診科急會(huì )診電話(huà)，匆匆跑去看到是一中年男性患者，平臥位，意識不清，雙側瞳孔向上凝視，瞳孔左:右=4mm:4mm，對光反射靈敏，面部及頸部可見(jiàn)多次輕度擦傷；監護儀的生命體征為：BP92/48mmHg，HR65次/分，R13次/分，SPO299%，聽(tīng)診雙肺呼吸音較低，未聞及干濕性啰音；腹軟，腸鳴音存在，移動(dòng)性濁音（-）；右下肢外展位，大腿處腫脹，骨性結構消失，可見(jiàn)異常活動(dòng)，右足底局部皮膚撕裂傷；雙側病理癥陰性；急診的外科大夫正在處理頭皮的裂傷，內可見(jiàn)玻璃碎片；追問(wèn)病史：始發(fā)于5點(diǎn)鐘的兩輛大貨車(chē)相撞，事發(fā)時(shí)患者在駕駛室后部睡覺(jué)，交警在現場(chǎng)破拆了變形的駕駛室，才將患者拉出駕駛室；緊急包扎頭部傷的過(guò)程中，患者血壓呈下降趨勢，低至66/30mmHg，HR65次/分，心律無(wú)明顯波動(dòng)；予以多巴胺滴注，血壓上升值110/60mmHg，HR70次/分；予以急查血常規+血型、凝血功能、肝腎功；急行顱腦、胸部、全腹部CT，發(fā)現顱骨骨折，無(wú)腦出血、胸腹部未見(jiàn)明顯異常；右下肢股骨、脛腓骨平片可見(jiàn)股骨中段粉碎性骨折；血紅蛋白109g/L，FIB1.5，D-二聚體11.5；請關(guān)節外科及神經(jīng)外科會(huì )診，患者意識逐漸恢復，發(fā)現患者四肢癱，感覺(jué)平面在胸骨柄水平，立即予以頸托固定，復查頸部CT，發(fā)現頸4頸5椎體嚴重錯位，請脊柱外科會(huì )診，考慮患者急行頸椎手術(shù)，同患者家屬溝通病情及預后后，患者家屬同意住脊椎外科。
圖片來(lái)源：123RF
多發(fā)傷患者，尤其是同時(shí)存在意識不清者，因無(wú)法像清醒病人出現頸部疼痛、四肢肌力減弱、肢體感覺(jué)減退、肢體痛覺(jué)過(guò)敏等主訴幫助臨床醫生及時(shí)考慮頸椎損傷，而行頸部X片或者CT檢查明確診斷；有數據表明顱腦外傷合并頸椎的損傷的發(fā)生率在2.8%-5.8%。目前的研究表明頸椎的外科創(chuàng )傷手術(shù)干預時(shí)機，在24h內、24h到72h、72h至1周分別手術(shù)的患者，頭24h內選擇手術(shù)的患者相對其他兩組擁有更好的神經(jīng)功能改善評分（Frankel）。因此面對意識不清的多發(fā)傷患者，尤其存在顱腦外傷和頸部挫傷瘀斑挫傷的患者及時(shí)考慮頸椎的損傷應該成為每一個(gè)臨床醫生的條件反射樣的本能。頸椎外傷的死亡因素分析：
總結：本例患者還有兩個(gè)潛在的線(xiàn)索提示頸椎的損傷，1.患者并未昏迷，只是意識不清，疼痛的本能應該存在，在存在股骨骨折的前提下，筆者陪患者搬動(dòng)行CT檢查的過(guò)程中，患者無(wú)任何對疼痛**的反應；2.患者因股骨干骨折，存在急性的失血，但是血壓卻呈現低血壓、低心律的反常狀態(tài)，在血壓下降過(guò)程中，心律無(wú)明顯升高反應，在頸髓損傷后，由于交感神經(jīng)的損傷，迷走神經(jīng)功能占據主導，就會(huì )出現低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、心律失常等情況；以上兩點(diǎn)應及時(shí)總結，引以為戒。
頸椎損傷的快速正確的早期診斷是降低致殘率、死亡率的關(guān)鍵。在這里強調院前急救和急診的醫生擴大頸托的應用范圍，入院后嚴格限制頸椎活動(dòng)，保持頸正中位，整體翻身，最大可能較少后續的二次頸髓損傷。
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