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    冠心病是本世紀最影響人類(lèi)健康的疾病之一，其發(fā)病率之高、后果之嚴重眾所周知，在生活水平快速提高的中國，這種特點(diǎn)表現更為突出。1999年美國心臟學(xué)會(huì ) （AHA）提出“糖尿病是一種心血管病”。AHA已正式將糖尿病列為冠心病的主要危險因素，與血脂異常、高血壓、吸煙等并列。歐洲和中國調查結果表明，冠心病患者伴有糖代謝異常的比例高達70％以上，提示我們應該重視冠心病合并糖尿病患者的血糖控制和管理，而急性冠脈綜合征作為冠心病中的急癥和重癥，優(yōu)化血糖管理策略尤為重要。

    高血糖和ACS關(guān)系回顧性最大的研究心血管協(xié)作項目（the cooperative cardiovascular project）是迄今為止最大規模的回顧性研究，它分析了141 680 例老年急性心梗患者的轉歸，結果顯示，根據高血糖程度的不同，30d病死率分別顯著(zhù)增加了13％-77％，1年死亡率則分別增加了7％-46％。隨著(zhù)血糖水平升高，還可以觀(guān)察到短期和長(cháng)期病死率的高風(fēng)險持續存在。Bhdriraju等觀(guān)察了OPUS-TIMI 16研究中9020例ACS患者入院時(shí)血糖與長(cháng)期死亡率的關(guān)系，發(fā)現高血糖患者腦鈉肽和肌鈣蛋白水平也較高，高血糖與10個(gè)月時(shí)的死亡率明顯相關(guān)。但是急性冠脈綜合征患者強化降糖需要達到何種目標，強化降糖還是傳統治療，能否降低ACS患者病死率，以下就相關(guān)研究進(jìn)行探討。

    在DIGAMI-1研究中，將糖尿病患者及入院時(shí)血糖大于11mmol/L的ACS 患者隨機分為給予強化胰島素治療或傳統治療兩組，住院期間平均血糖在強化治療組為 9.5mmol/L，傳統治療組為11.6mmol/L。在平均3.4年的隨訪(fǎng)中，強化治療組的病死率減少25％。DIGAMI-2研究在瑞典、挪威、芬蘭、荷蘭、中國香港的48家醫院進(jìn)行，共1253例2型糖尿病患者入選（平均年齡68歲，男性占67％），隨機分成3個(gè)治療組，分別為：短期胰島素-葡萄糖輸注＋長(cháng)期胰島素治療（474例）；短期胰島素- 葡萄糖輸注后給予常規降血糖治療（473例）；遵循常規治療方案（306例），隨訪(fǎng)（1.94±1.03）年。DIGAMI 2研究提示，血糖水平是糖尿病患者并發(fā)心梗長(cháng)期死亡率的獨立危險因子，空腹血糖每增加3mmol/L，死亡率增加20％，糖尿病合并心梗患者要降低病死率，關(guān)鍵不在于給予胰島素治療的方式和方法，而在于血糖水平是否下降。

    HI-5研究首次納入了既往沒(méi)有診斷糖尿病的高血糖AMI患者，強化治療組接受靜脈胰島素治療，對照組接受基礎糖尿病藥物治療，包括皮下注射胰島素，244例患者住院3個(gè)月及6個(gè)月，兩組病死率無(wú)明顯差異。然而強化治療組住院期間心肌梗死后，心力衰竭及3個(gè)月心肌梗死再發(fā)率明顯下降（絕對風(fēng)險分別下降10％和 3.7％）。

    DIGAMI研究和HI-5研究表明，ACS合并高血糖患者的胰島素強化治療提高近期和遠期預后，而DIGAMI-2研究表明不同的血糖控制方法對高血糖急性心肌梗死患者預后的影響無(wú)明顯差異。

    ACCORD試驗是由美國國家心臟、肺和血液研究所（NHLBI）、**衛生研究院 （NIH）資助，**糖尿病、消化和腎臟疾病研究所（NIDDK）提供研究附加支持的一項大型臨床研究，分為降壓組、降脂組與降糖組三部分。其降糖組研究旨在評估對2 型糖尿病患者強化血糖控制（糖化血紅蛋白<6％）是否比標準血糖控制（7.0-7.9％）更大程度的減少心血管終點(diǎn)事件的發(fā)生。共入選10251例高危中老年 2型糖尿病患者。原計劃隨訪(fǎng)5年，平均隨訪(fǎng)至4年時(shí)，強化血糖控制組患者糖化血紅蛋白平均達到6.4％，標準治療組平均為7.5％。然而，強化血糖控制組每年每 1000例患者比標準治療組卻多發(fā)生3次死亡事件，因此研究組織者決定提前終止降糖組試驗。本研究提示對于高危心血管病患者，過(guò)于激進(jìn)的降糖治療對患者心血管預后不僅無(wú)益，反而有害。

    ACCORD研究發(fā)人深省，但同時(shí)ADVANCE研究卻給人們帶來(lái)了欣喜。美國糖尿病學(xué)會(huì )（ADA）第68屆年會(huì )上公布了由20個(gè)國家、11140例2型糖尿病患者參加的、迄今為止規模最大的糖尿病治療研究——ADVANCE研究。該研究共入選11140例2型糖尿病患者，隨機分為標準血糖控制組與強化血糖控制組（HbAlc目標值≤6.5％），旨在評估強化血糖控制對糖尿患者血管并發(fā)癥的影響。其主要終點(diǎn)為主要大血管并發(fā)癥與主要微血管并發(fā)癥的復合終點(diǎn)。強化血糖控制組微血管事件（主要是腎臟事件）顯著(zhù)降低，但大血管事件并未顯著(zhù)減少。兩組間總死亡率相似，心肌梗死發(fā)生率亦相似，但強化血糖控制組患者任何原因住院的風(fēng)險以及嚴重低血糖的發(fā)生率均顯著(zhù)增加。ACCORD和ADVANCE研究得出不同的結果，兩個(gè)研究很重要的差異是治療藥物和治療方案的差異，同時(shí)另一個(gè)不同點(diǎn)是HbA1c目標值、降幅和降速的差異，ADVANCE 研究采用了比較保守的HbA1c目標值6.5％，而ACCORD研究采用6％。ACCORD研究強化降糖組HbA1c降幅高達1.8％，而ADVANCE研究強化降糖組HbA1c降幅為0.9％，前者降幅是后者的兩倍。另外ADVANCE研究詳細制定了HbA1c逐漸減低的方案，血糖控制分階段進(jìn)行，而ACCORD研究要求血糖控制越快越好。而血糖逐漸降低也有利于改善心血管事件的發(fā)生。ACCORD研究和ADVANCE研究提示，血糖控制并非越低越好、越快越好。

    VADT研究共入選1791例受試者，隨機分為強化降糖組（HbAlc目標值<6.0％）與標準治療組（HbAlc目標值8.0％～9.0％），平均隨訪(fǎng)6.25年。主要終點(diǎn)為由大血管事件組成的復合終點(diǎn)（包括心肌梗死、卒中或心血管死亡等）。結果顯示，兩組間各種主要終點(diǎn)事件發(fā)生率均無(wú)統計學(xué)顯著(zhù)性差異。該研究出現陰性結果的原因可能與研究時(shí)間不夠長(cháng)，未能觀(guān)察到有統計學(xué)意義的變化，對血脂、血壓、抗凝等心血管危險因素的充分干預，使心血管風(fēng)險充分降低，掩蓋了降低血糖帶來(lái)的益處。 眾所周知，高血糖是心血管預后的危險因素，但對于血糖多高算是有危害以及是否低血糖對冠心病住院患者有危害目前未見(jiàn)循證醫學(xué)證據。Kosiborod M等研究表明：低血糖是需要警惕的，而且危害不小于高血糖。研究納入16871名因急性心肌梗死住院的患者，按照有無(wú)糖尿病史分為兩組，統計三個(gè)時(shí)間窗內（入院24小時(shí)，48小時(shí)，整個(gè)住院事件）每例患者的平均血糖，結果發(fā)現平均血糖 ≥120mg/dL（6.7mmol/L）開(kāi)始，每增加10mg/dL ，死亡率就隨之而增加，OR=1.8 P=0.003; 當血糖降低至70 mg/dL（3.9mmol/L）時(shí)，死亡率也逐漸升高，OR=6.4 p=0.01。因此低血糖和高血糖均是冠心病預后的預示因子，而低血糖更為危險，其閾值可能為3.9mmol/L。

    2008年AHA對ACS合并高血糖患者提出以下重要建議：
    1、懷疑和確診ACS患者，入院時(shí)必須進(jìn)行血糖水平的實(shí)驗室檢查（證據水平A）。
    2、合并ACS的ICU住院患者，應密切監測血糖水平（證據水平B）。在進(jìn)一步的證據獲得之前，正常血糖值可以作為參考目標值（建議血漿血糖值為90mg/dL至140mg/dL），盡量避免低血糖（證據水平C）。
    3、在ICU住院患者中，靜脈注射胰島素是當前最有效的控制血糖的手段。在治療時(shí)，應該避免低血糖。
    4、血糖控制盡早進(jìn)行，不論是否進(jìn)行挽救生命或證據支持的治療（證據水平C）。
    5、在非ICU住院患者中，使用皮下注射胰島素治療，維持血漿血糖水平小于180mg/dL（證據水平 C）。
    6、既往沒(méi)有糖尿病的高血糖ACS患者應該進(jìn)一步評價(jià)代謝狀況（最好在出院前完成），包括空腹血糖和HbA1C，部分患者應在出院后行口服葡萄糖耐量實(shí)驗（證據水平B）。
    7、出院前，對既往存在糖尿病的、新診斷糖尿病的或胰島素抵抗的患者制定出理想的出院后血糖控制指標（證據水平C）。

    根據現有的證據和建議，我們得到如下啟示：
    1、高血糖是ACS患者常見(jiàn)的伴隨情況，且和預后不良關(guān)系密切；
    2、治療和控制ACS患者血糖有助于降低死亡率；
    3、血糖控制目標值為獲益和潛在安全性的平衡點(diǎn)，并非越低越好，越快越好；
    4、低血糖是需要警惕的，而且危害不小于高血糖；
    5、嚴格控制血糖是基礎之一，同時(shí)應加強降壓、他汀藥物調脂、阿司匹林抗血小板、戒煙、改善生活方式等綜合干預措施。（吉林大學(xué)第二醫院 作者：劉斌）