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    眼瞼缺損，尤其是燒傷、創(chuàng )傷導致的缺損非常常見(jiàn)，由于眼瞼解剖結構的特殊性以及傷情的復雜性，有些時(shí)候治療非常困難，雖然文獻報道方法和手段很多，但許多情況下并不盡如人意，臨床醫師必須對此有充分的認識，下面就眼瞼的解剖、損傷的特點(diǎn)和分類(lèi)、治療手段等方面分別作簡(jiǎn)要介紹。

    一、眼瞼的解剖、瘢痕性眼瞼缺損的分類(lèi)

    眼瞼是一個(gè)特殊的面部器官結構，主要起保護眼球的作用，它緊密地覆蓋在凸出的眼球表面，眼瞼中的腺體分泌液參與形成淚液，眼瞼的閉合可以防止強光照射、有害的物理或者化學(xué)因素損傷眼球，并使得淚液分布均勻。從表面看，眼瞼分上、下兩部分，上瞼較下瞼大而寬。從斷面看，從表及里依次為皮膚、皮下組織、眼輪匝肌、眶隔、上瞼提肌和Müller肌、瞼板、眥韌帶、瞼結膜等結構。而根據組織學(xué)特點(diǎn)，又可以簡(jiǎn)單地將眼瞼分為前后兩層，瞼緣的灰線(xiàn)即為兩層的分界線(xiàn)，前層主要包括皮膚和眼輪匝肌，后層主要包括瞼板和結膜，這個(gè)分類(lèi)方法在臨床實(shí)踐中具有重要的實(shí)用意義。眼瞼的皮膚是全身最薄皮膚之一，上瞼較下瞼更薄，厚度不及0.2 mm，血運豐富，易形成皺襞，皮下基本沒(méi)有脂肪，因此在受到燒傷、外傷后極易造成損傷，并且容易使得熱量向深處傳遞造成深部組織損傷。

    瞼板是一層致密的纖維組織，是眼瞼的“骨架”，參與眼瞼輪廓的形成，瞼板內分布有瞼板腺，開(kāi)口于瞼緣，上瞼板長(cháng)約25 mm，厚1 mm，高10～12 mm，下瞼板高約4～5 mm，瞼板主要起支撐作用，同時(shí)作為上瞼提肌和Müller肌的力學(xué)作用點(diǎn)，分散力的方向，使得上瞼均勻提高。瞼板的內外側緣借助韌帶固定于內外眥水平的眶緣上。瞼板的生物力學(xué)強度與軟骨和鞏膜相近，因此，臨床上往往會(huì )選擇軟骨片或者鞏膜等較硬的組織來(lái)代替缺損的瞼板。

    眼瞼的閉合肌肉是眼輪匝肌，分為眶部、瞼板前部和眶隔前部三部分。瞼板前的眼輪匝肌緊密地固定在整個(gè)瞼板的前部，而大部分眼輪匝肌則覆蓋在眶隔膜的淺面。當嚴重的損傷導致大量眼輪匝肌損傷后會(huì )導致眼瞼閉合不能。參與睜眼的肌肉是上瞼提肌和Müller肌，其中主要是上瞼提肌，它起源于眶尖，很快伸展到上直肌的上部，在眶口部由Whitnall韌帶支撐，韌帶使得肌肉運動(dòng)方向由水平改為垂直，在越過(guò)韌帶后上瞼提肌改為腱膜，扇形終止于瞼板的中上部分，一部分腱膜終止于內外眥部，尚有少許腱膜與眶隔膜和眼輪匝肌交匯，任何損傷導致了眶骨骨折、瘢痕黏連或者上瞼提肌斷裂等都會(huì )導致上眼瞼無(wú)法上提，形成外傷性上瞼下垂。

    眼瞼瘢痕性缺損即眼瞼的部分或者全部的組織結構缺失，大多由于創(chuàng )傷、燒傷或者電擊傷等外傷所致。外傷所致眼瞼缺損的程度不同而情況復雜，損傷早期界面混亂不清，后期產(chǎn)生廣泛嚴重的瘢痕增生和攣縮，在處理和修復過(guò)程中非常困難。而深度燒傷不但會(huì )產(chǎn)生嚴重的瘢痕，更會(huì )產(chǎn)生組織的缺失，周?chē)M織無(wú)法利用。眼瞼缺損不僅影響眼瞼的正常保護功能，同時(shí)嚴重影響面部外觀(guān)，從而使燒傷后眼瞼缺損成為整形外科器官再造領(lǐng)域的幾個(gè)難點(diǎn)之一，是整形外科醫師面臨的一個(gè)重要課題。

    瘢痕性眼瞼缺損按部位分類(lèi)：可以分為上瞼缺損、下瞼缺損、瞼緣缺損、眥角缺損等。按缺損的深度分類(lèi)：可分為前層缺損（一般包括皮膚及肌肉組織）；后層缺損（一般包括瞼板、上瞼提肌、Müller肌以及瞼結膜）；全層眼瞼完全性缺損。按綜合分類(lèi)：可分為輕度、中度、重度缺損3類(lèi)。缺損的橫徑小于或等于瞼緣全長(cháng)1/4為輕度；缺損橫徑大于1/4瞼緣長(cháng)度，而小于或近于1/2長(cháng)度者為中度缺損；缺損長(cháng)度大于瞼緣全長(cháng)1/2或上下瞼大部或全部缺損者，為重度眼瞼缺損。重度眼瞼全層缺損的修復困難大，應根據具體情況采取綜合措施方能達到目的，也是眼瞼缺損修復研究的重要課題之一。

    瘢痕性眼瞼缺損修復的目標是：（1）功能性修復，再造結膜、支撐結構、動(dòng)力結構和外蓋的皮膚，恢復保護眼球的重要功能；（2）恢復自然和諧的外觀(guān)，尤其是上眼瞼的動(dòng)態(tài)外形，下眼瞼不能退縮和外翻；（3）最小的供區缺損。

    燒傷等所致的瘢痕性眼瞼缺損修復時(shí)機：選擇合適的手術(shù)時(shí)機是眼部重建的關(guān)鍵，燒傷瘢痕過(guò)程尚未結束時(shí)，不能考慮眼瞼再造手術(shù)，必須等待瘢痕完全軟化后（傷后至少6個(gè)月）。尤其是嚴重堿燒傷，溶化性金屬燒傷，至少傷后1年或更久才能考慮眼瞼再造手術(shù)。否則不僅手術(shù)困難，術(shù)后達不到預期目的，反而加重瘢痕畸形。瘢痕性眼瞼缺損修復技術(shù)的基本原則是簡(jiǎn)單、就近、復原。

    修復方法的選擇順序應該是：（1）直接縫合；（2）局部皮瓣，包括推進(jìn)皮瓣、滑行皮瓣、旋轉皮瓣、眼輪匝肌皮瓣、黏膜轉移、瞼板移位等；（3）組織游離移植；（4）顯微外科游離皮瓣移植。

    二、上眼瞼缺損的外科修復技術(shù)

    直接閉合法：在年輕人中，瘢痕切除后缺損<30%的面積可以直接拉攏縫合，老年人由于皮膚松弛，45%的面積亦可以直接拉攏縫合。這是小面積缺損的首選方法，即使早期發(fā)生眼瞼皺縮，長(cháng)期效果還是令人滿(mǎn)意的，當張力較大時(shí)，還可以切開(kāi)外眥角以松解轉移皮瓣的張力。在較大面積的直接閉合手術(shù)中要注意兩側皮瓣分離的必須要充分，一般在眼輪匝肌的表面做徹底分離，如果肌肉也有斷裂則要分層分離，分層縫合，但是肌肉和皮膚的縫合接口要錯開(kāi)，不能黏連在一起。

    1. Tenzel皮瓣：上瞼中央40%～60%的缺損可以用該皮瓣，設計向下拱的半圓形皮瓣，外眥角處的皮瓣邊緣縫合在眶內側壁骨膜以保證再造眼瞼的張力，在結膜下分離推進(jìn)結膜縫合在皮瓣邊緣。

    2. 旋轉瞼板結膜瓣：孤立地位于上瞼內側或者外側，面積較大而不能直接拉攏縫合的缺損，可以切開(kāi)剩余瞼板部分，利用瞼結膜為蒂，水平地旋轉到缺損區域，表面用游離植皮或者局部皮瓣來(lái)覆蓋，瞼板結膜瓣的上部與殘存的上瞼提肌縫合，瞼板結膜瓣下面游離緣要保持平滑，防止激惹眼球。

    3. Cutler-Beard（橋式）皮瓣：橋式皮瓣用于修復面積超過(guò)60%以上的全層上瞼缺損，這個(gè)方法是利用下眼瞼的皮膚，肌肉和瞼結膜向上推移修復上眼瞼，為了保留血運，一般橫行切口設計在下瞼緣下面5 mm的位置，由于沒(méi)有包含瞼板，需要做后層瞼板的移植，術(shù)后也常常出現上眼瞼臃腫和瘢痕性瞼內翻。改良的CuRer-beard法彌補了這一不足，即在皮膚、肌肉與結膜之間插入一半固體支撐物，如鼻中隔軟骨、耳軟骨或供體鞏膜等，代替瞼板，起到支撐眼瞼、保持眼瞼外形的作用。然而，由于這些支撐物不是相似的眼瞼組織，因此，效果不是最理想，另外需做Ⅱ期斷蒂。

    4. Fricke（前額及顳部）皮瓣：當缺損面積非常大的情況下，常用前額或者顳部的皮瓣轉移修復，它是軸形皮瓣，以顳淺動(dòng)脈為蒂，局部的旋轉范圍很大，皮瓣前端可以到達內眥韌帶或者淚嵴，皮瓣雖然較厚，但是可以修薄。

    上瞼提肌功能缺失后的功能重建是目前最艱巨的課題之一，盡量找到斷裂的上瞼提肌作為睜眼動(dòng)力是首選，其次，利用額肌筋膜瓣下移作為動(dòng)力也是不錯的選擇，但是必須要保證眼瞼軟組織的充分。Breier利用顳肌轉位的方法來(lái)重建提肌功能，雖然再造上瞼可以活動(dòng)，但是不但外觀(guān)腫脹，活動(dòng)范圍較小，而且運動(dòng)的方向偏移，不如利用額肌瓣或者簡(jiǎn)單的人工材料懸吊的方法。

    由于上瞼皮膚薄，結構繁多，除非眼瞼毀損傷，視力消失或者眼球摘除準備安裝義眼的患者，應盡量避免遠位皮瓣或者游離皮瓣來(lái)修復，如果局部條件允許，游離植皮仍然是首先要考慮的方法之一，但是移植皮膚一定要大于退縮距離5 mm，并行臨時(shí)眼瞼縫合，防止術(shù)后瘢痕造成的眼瞼退縮。Cullen用顳淺筋膜瓣表面植皮Ⅰ期修復上瞼1/2缺損，術(shù)后皮瓣臃腫，活動(dòng)度大，睜眼費力。顳顴部的皮瓣可以按5∶1的比例來(lái)設計和旋轉而成活良好，但是局部旋轉后加重殘存的上瞼提肌的功能負擔，仍會(huì )導致上瞼臃腫，不推薦常規應用。Micali設計以眼動(dòng)脈的鼻外側終末支為血供來(lái)源，攜帶鼻翼軟骨-黏膜瓣，表面植皮來(lái)修復上瞼缺損是種具有創(chuàng )造性的做法，但是對手術(shù)操作技術(shù)要求較高。Ducours的術(shù)中即時(shí)擴張瞼結膜以獲得足夠眼瞼內襯組織的思路雖然也具有很好的創(chuàng )造性，但是由于黏膜組織獲取容易，并且術(shù)后的回縮比例還缺乏系統研究結論，因此不宜作為首選方法。

    最近，Haefliger提出一個(gè)全新的意見(jiàn)，認為不需要按照上眼瞼的解剖結構進(jìn)行全層缺損的修復，他對三個(gè)上瞼全層缺損的病例（前后層完全缺失，缺損橫徑>3/4全長(cháng)，縱徑>15 mm），采用局部旋轉/推進(jìn)肌皮瓣只修復前層，取得了較滿(mǎn)意的效果，眼瞼閉合功能良好，認為不需要修復包括瞼板在內的后層組織。照此結論，眼瞼缺損修復的難度將大大降低，許多復雜的技術(shù)也將被淘汰。但是，在眼球視力完好的病例如不修復眼結膜將無(wú)疑會(huì )造成角膜損傷，而且由于缺乏大樣本的結果統計，對適應癥也缺乏客觀(guān)的分類(lèi)，此方法不宜推廣應用，但對一些局部的毀損傷，眼球視力缺失者，尤其是電擊傷、強酸燒傷所致的個(gè)別病例仍然具有一定的使用價(jià)值。

    三、下眼瞼缺損的外科修復技術(shù)

    下瞼的功能主要是保護和支撐眼球，活動(dòng)度不及上瞼，而且下瞼可供轉移的富裕皮膚肌肉不多，因此常規不利用下瞼來(lái)修復上瞼，當下瞼缺損過(guò)大時(shí)，不要勉強閉合，否則容易引起眼瞼退縮或者內翻外翻，修復以支撐和保護眼球功能的恢復為主，一般來(lái)說(shuō)，下瞼縮肌等肌肉功能的重建非常困難。

    1. 直接拉攏縫合：輕中度下瞼缺損可以考慮切除縫合，常用三角形直接拉攏縫合法，“U”形切除直接縫合法或襞裂分層縫合法。如果缺損的橫徑較大，外眥角切開(kāi)皮瓣延長(cháng)技術(shù)可以提供額外的旋轉松弛度，達到順利的閉合目的，但是延長(cháng)的長(cháng)度一定要充分，既要避免攣縮導致下瞼退縮，又要防止過(guò)于松弛而導致下瞼外翻。

    2. 局部推進(jìn)：利用眼瞼皮膚肌肉的松弛延展性，設計局部旋轉皮瓣或者肌筋膜瓣具有很好的實(shí)用價(jià)值，Kakudo等[6]設計的V-Y肌筋膜瓣推進(jìn)可以用于大多數的小缺損的瞼缺損，但是分離的范圍要足夠，并且早期會(huì )遺留皺褶和扭曲。此外，還可以用Elsching雙側延伸法。

    3. Tenzel旋轉皮瓣：即半環(huán)形旋轉皮瓣，當外眥角切開(kāi)皮瓣延長(cháng)技術(shù)不足以完成閉合時(shí)應用，它的意義就在于外眥角切開(kāi)同時(shí)形成一個(gè)向上的拱形半環(huán)形肌皮瓣，使得組織按照下眼瞼自然輪廓線(xiàn)轉移，為了避免外側眼瞼的下垂，應將深層肌肉組織掛在骨膜上面，外眥切開(kāi)皮瓣旋轉完成后應重新恰當定位外眥角，并與上眼瞼的相應部位縫合固定良好，并將皮瓣深層的眼輪匝肌固定在眶內側壁的骨膜上。相對上瞼缺損來(lái)說(shuō)，此皮瓣無(wú)疑更適合于下眼瞼缺損的修復。

    4. Hughes技術(shù)：重度缺損的修復可選用Hughes手術(shù)或改良Hughes方法，利用上瞼的瞼板結膜瓣修復下瞼的后層缺損，前層用局部皮瓣或者游離植皮來(lái)覆蓋，此法較為可靠易行，成功率高，外觀(guān)自然，色澤差異小，臃腫不太明顯，但是存在許多并發(fā)癥，用上、下瞼互補缺損區，會(huì )在同側上、下眼瞼留下瘢痕；對超大范圍的缺損，受眼瞼材料長(cháng)、寬的限制，不能完整修復；瞼睫毛脫失，上瞼退縮和上瞼內翻。

    5. Mustarde技術(shù)（旋轉頰部皮瓣）：缺損面積占全瞼的70%，可以應用Mustard法，鼻中隔黏膜軟骨代替瞼結膜、瞼板，用廣泛旋轉頰部皮瓣修復殘缺皮膚，由于皮瓣沒(méi)有功能性的眼輪匝肌，容易導致下瞼外側的松垂，該皮瓣尤其適用于單側眼視力缺失、弱視、青光眼、單側眼疾嚴重等患者，為了預防攣縮，皮瓣上限要達到眉的高度，為了避免損傷面神經(jīng)，要在皮下層次分離皮瓣。

    鼻翼周?chē)慕莿?dòng)脈可以作為顯微游離耳郭復合組織瓣修復鼻翼缺損的受區血管，利用角動(dòng)脈為血管蒂亦可以設計多種皮瓣來(lái)進(jìn)行中面部的修復，包括鼻子的下半部以及下眼瞼，但是同樣適合于中老年皮膚松弛的病例，角動(dòng)脈走行變異較大，血管壁薄，而且位置較深，埋在肌肉內，做成的皮瓣往往較厚，皮瓣旋轉范圍有限，這些特點(diǎn)在術(shù)前皮瓣設計的時(shí)候均要考慮清楚。

    以顳淺動(dòng)脈的額支或頂支為蒂設計成順行或逆行皮瓣修復眼瞼缺損，具有采集方便、血供豐富、色澤質(zhì)地與受區相近等優(yōu)點(diǎn)，適用于各種類(lèi)型眼瞼缺損的修復。Rampazzo等選取耳郭后部帶耳郭軟骨的復合組織瓣顯微游離移植修復下瞼的缺損，一期修復皮膚和支撐結構的缺損，是一個(gè)很好的思路，但是在分離血管蒂的時(shí)候要注意耳后血管的層次比較深，雖然耳后動(dòng)脈長(cháng)度有限，但是可以利用顳淺動(dòng)脈大范圍旋轉來(lái)彌補。

    四、眥角缺損及瞼板重建

    在嚴重瘢痕性患者，內外眥角缺損修復難度相當大，并對修復的結果影響也較大，因此盡量保留原有內眥角的支架結構是個(gè)很好的選擇，如果原有眥角結構已經(jīng)破壞，盡量選擇腱性組織維持好眥角的剛性特點(diǎn)。對于內眥角附近、鼻側壁以及鼻唇溝部位的缺損，Perry等利用雙葉瓣來(lái)修復，這樣既減少了張力牽拉，又達到局部平整的效果，注意要點(diǎn)是要根據缺損的位置、面積，與皮瓣的距離來(lái)確定是否可應用雙葉瓣修復，但可惜的是，往往臨床上所見(jiàn)的這類(lèi)患者瘢痕非常廣泛，無(wú)法設計和轉移皮瓣。

    作為支撐結構的瞼板組織雖然是纖維組織，但由于物理特性相近，自體耳郭軟骨片或者鼻甲軟骨往往是再造瞼板的可選材料，但是耳郭軟骨不易塑形是最主要的問(wèn)題之一，解決方法是將軟骨片做部分切斷重排來(lái)獲得要求的外形，這可能要犧牲一部分支架的剛性。根據Nigro等的研究結果，耳軟骨膜對于結膜的上皮形成具有重要的意義，因此，在切取耳郭軟骨的時(shí)候要完整保留軟骨膜，作為復合組織移植。其他臨床應用的或者處于研究階段的瞼板再造材料還包括異體脫細胞真皮、多孔聚乙烯（Medpor）、膨體聚四氟乙烯（PTFE）、異體瞼板、異體鞏膜、硬腦膜等。人工合成的材料制作工藝具有標準化的特點(diǎn)，而且可以任意裁剪塑形，使用非常方便，但是感染和外露是兩個(gè)主要的問(wèn)題。鞏膜、硬腦膜和羊膜等異體材料取材容易、材源廣泛、消毒處理和應用都很方便，國內有成品生物羊膜材料提供。在臨床操作中，異體移植片的大小形狀與缺損處是否吻合對于手術(shù)的成敗起著(zhù)關(guān)鍵性的作用，異體鞏膜植片的大小，應較眼瞼退縮量寬2 mm，且退縮最嚴重處最寬，具體根據眼部瘢痕部位、程度和眼瞼退縮量而定。暫時(shí)性瞼裂縫合可防止術(shù)后皮片攣縮外翻。Jordan等一直致力于瞼板修復材料的研究，于1990年建立了異體瞼板庫，后又提出輻照異體主動(dòng)脈壁來(lái)修復瞼板，但是效果不佳。Müllner等利用牛軟骨制備厚1 mm的軟骨細胞片，β射線(xiàn)輻照后固定于殘余瞼板和眥韌帶，外層覆蓋皮瓣再造眼瞼后層組織取得良好療效，利用異體脫細胞真皮來(lái)重建眼瞼的后層支撐結構亦獲得成功，這些實(shí)驗研究和臨床應用都是有益的嘗試。

    五、簡(jiǎn)述眼瞼瘢痕修復的操作方法和經(jīng)驗

    對于燒傷所致的眼瞼缺損，一般涉及眼瞼的前層，在徹底松解瘢痕后往往會(huì )形成一個(gè)血運豐富的基地，全厚皮移植仍然是首選的方法，下面簡(jiǎn)述保留真皮下血管網(wǎng)的薄皮片移植修復眼瞼瘢痕的手術(shù)方法。

    手術(shù)可以采用全身麻醉或者局部浸潤麻醉，首先確定切除范圍，沿著(zhù)瘢痕邊緣正常皮膚用亞甲藍標記出切口線(xiàn)。完整切除瘢痕，深達眼輪匝肌淺面。如果淚點(diǎn)完整，在淚點(diǎn)附近至少要保留淚點(diǎn)周?chē)? mm組織的完整性，嚴禁破壞淚點(diǎn)，要保留瞼結膜完整性。手術(shù)過(guò)程中采用銳性切割和分離，在肌肉表面切除瘢痕組織，盡可能完整保留眼輪匝肌；避免電刀切開(kāi)，盡量減少電凝止血，創(chuàng )面止血采用壓迫止血的方式為主；創(chuàng )面向外淺行分離1～2 mm，測量缺損面積和形狀。

    小面積缺損可選擇耳后乳突區取皮，較大面積在上臂內側取皮，用11號手術(shù)刀片完整切取皮膚及皮下脂肪，仔細修剪皮下脂肪，保留淺筋膜薄層皮下組織，內含淺表脂肪顆粒以及肉眼可見(jiàn)的豐富的血管網(wǎng)，制作成含真皮下血管網(wǎng)的皮片，移植到缺損區，3-0絲線(xiàn)打包包扎。10 d拆包，檢視植皮成活情況，術(shù)后成活的皮膚要用凡士林保持潤滑，防止干燥，可外用祛瘢痕藥物或者貼劑。

    總之，雖然瘢痕性眼瞼缺損致傷原因眾多，傷情多變，治療復雜，但只要能夠系統分析疾病的特點(diǎn)，按照整形外科修復的原則進(jìn)行治療，就可以取得滿(mǎn)意的療效。（中華臨床醫師雜志2012年9月6卷18期 劉天一 復旦大學(xué)附屬華東醫院）