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    血液透析相關(guān)高血壓是指在血液透析充分的狀態(tài)下，患者透析前平均動(dòng)脈壓（MAP）>106mmHg（即收縮壓大于140mmHg，舒張壓大于90 mmHg，1mmHg=0.133 kPa）。在平均44h動(dòng)態(tài)血壓監測中，血透患者收縮壓>135mmHg，舒張壓>85mmHg。根據HEMO研究報道，維持性血液透析（MHD）患者高血壓的發(fā)生率大于70%，服用降壓藥占75%，其中72%以上的患者服用降壓藥后血壓未能降至正常。部分患者經(jīng)合理聯(lián)合應用3種以上降壓藥，血壓仍不能控制在正常水平，臨床上稱(chēng)之為“難治性高血壓”（5%）。

    1 透析充分時(shí)藥物治療指征

    根據K-DOQI指南，推薦透析前血壓控制在<140/90mmHg，透析后血壓<130/80mmHg。

    1.1 相對指征，推薦早期用藥

    （1）MAP 超過(guò)98~106mmHg，患者已接受紅細胞生成素（EPO）治療，無(wú)貧血，無(wú)左心室肥厚（LVH）。（2）透析前MAP 超過(guò)98mmHg，伴L(cháng)VH。

    1.2 絕對指征，必須藥物治療

    （1）透析前MAP 超過(guò)106mmHg。（2）透析前MAP 超過(guò)98~106 mmHg，EPO治療中仍有貧血或伴L(cháng)VH。

    2 血液透析相關(guān)高血壓發(fā)病機制

    2.1 水鈉潴留

    MHD患者幾乎無(wú)殘余腎功能，如果不能控制水鈉攝入，透析不能有效清除體內多余水分致使水鈉失衡，細胞外液及體液容量增加。心輸出量增多，外周血管阻力增高，從而導致血壓升高，也是難治性高血壓的主要原因。

    2.2 腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）活躍

    有5%~10%患者經(jīng)充分透析已達到干體重，高血壓仍不能控制，脫水越多血壓反而更高，而雙腎切除，阻斷RAAS軸后，血壓能奇跡般地得到控制，這部分患者高血壓與RAAS活性增高有關(guān)。特別是血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）可使血管平滑肌收縮，促進(jìn)神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素，導致血管平滑肌細胞增生，長(cháng)期作用使血管對降壓藥的反應性降低，血管順應性降低，加重收縮期高血壓和血管損傷致局部缺血，血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）及血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB），可使血壓下降。

    2.3 交感神經(jīng)系統活性增高

    慢性腎功能衰竭（CRF）患者常有自主神經(jīng)系統功能異常，壓力反射弧感受器受損，即對正常壓力反射感受閾值增高，使傳入神經(jīng)阻滯。MHD患者交感神經(jīng)系統活性增高，血漿去甲腎上腺素（NA）升高及神經(jīng)肽γ濃度增加，這可能與神經(jīng)元攝入減少有關(guān)。交感神經(jīng)系統活性增高與血管阻力和血壓升高有關(guān)。

    2.4 內源性類(lèi)洋地黃物質(zhì)

    內源性類(lèi)洋地黃物質(zhì)酷似硅巴因，可能與MHD患者鈉敏感、低腎素性高血壓有關(guān)。內源性類(lèi)洋地黃物質(zhì)可能產(chǎn)生于下丘腦或腎上腺皮質(zhì)，能減少腎臟鈉重吸收，但可抑制鈉-鉀-ATP酶，使細胞鈉離子濃度增高，鈣離子外流受抑制，平滑肌鈣濃度增加，血管張力增高。

    2.5 內皮衍生因子

    內皮細胞具有強大內分泌活性，可釋放多種血管活性物質(zhì)，一氧化氮（NO）為調節血管張力活性物質(zhì)之一，內皮素（ET）則具有收縮和促進(jìn)細胞增生活性，MHD血壓增高與NO不足和 ET過(guò)多有關(guān)。

    2.6 促紅細胞生成素

    促紅細胞生成素（EPO）治療相關(guān)性高血壓的可能原因：
    （1）貧血糾正后，血細胞壓積升高引起全血粘度增加，導致總外周血管阻力增加。
    （2）組織供氧改善，低氧性血管舒張作用消失。
    （3）EPO直接縮血管作用。
    （4）EPO能增加血小板胞質(zhì)內游離鈣的釋放，使血管平滑肌攝取鈣增加，導致血管張力增加或使血管對縮血管物質(zhì)的反應性增加。
    （5）EPO可使MHD患者ET升高。
    （6）EPO能作為血管平滑肌細胞的生長(cháng)因子，促使血管肥大和功能改變，抑制NO的釋放。

    2.7 甲狀旁腺功能亢進(jìn)

    MHD患者繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（甲旁亢），甲狀旁腺素（PTH）分泌增加使細胞內鈣離子增高，血管收縮，從而導致高血壓。用活性維生素D治療甲旁亢患者，可使血清PTH和平均動(dòng)脈壓下降。

    2.8 動(dòng)脈硬化、血管順應性下降

    MHD患者主動(dòng)脈及大動(dòng)脈的彈性下降，由于長(cháng)期血管鈣化及纖維化使血管硬度增加、動(dòng)脈順應性下降，導致脈壓差增加，收縮壓升高，而收縮壓升高又加重動(dòng)脈僵硬及損傷，形成惡性循環(huán)。

    3 血液透析相關(guān)高血壓的治療

    3.1 嚴格控制水、鹽攝入量

    目前，我國MHD患者普遍存在體重增長(cháng)過(guò)多。控制水和鈉的攝入是治療MHD高血壓的重要步驟。MHD患者體重增長(cháng)應少于1kg/d，攝入鹽少于2~3g/d，控制水鈉攝入量后減少容量負荷，有助于控制血壓。

    3.2 評估干體重

    評估干體重是很棘手的實(shí)際問(wèn)題，干體重是一個(gè)經(jīng)驗性概念，干體重有三種定義：（1）患者不僅沒(méi)有水腫，而且體內水、鈉含量或其他重要成分的含量均降到再低一點(diǎn)就會(huì )發(fā)生低血壓時(shí)的體重。（2）透析后患者坐位血壓正常，但不會(huì )發(fā)生體位性低血壓時(shí)的體重。（3）透析后血壓正常，直至下次透析也無(wú)需服用降壓藥的體重。筆者認為，臨床醫生可根據患者的體征、血壓、X線(xiàn)胸片以及血壓和容量變化的關(guān)系來(lái)評估干體重，每次透析脫水量應達到干體重，這是控制容量依賴(lài)性高血壓的主要措施之一。一般經(jīng)過(guò)2個(gè)月透析治療，可達到理想干體重。但容量變化與血壓并非絕對相關(guān)。降低血壓首先要充分透析和超濾，而不是調整降壓藥。降壓藥過(guò)多和超濾速度過(guò)快，可導致透析中低血壓，是限制MHD患者通過(guò)充分超濾達到干體重的重要因素，并可能激活神經(jīng)-體液因素，導致左心室肥厚，增加患者的病史率。因透析中低血壓而超濾不充分者，應該逐漸減少降壓藥物用量，緩慢超濾，達到干體重和理想血壓。

    3.3 調整透析方案

    不同透析方案對患者血容量的影響不一樣，部分患者應用血液濾過(guò)、血液透析濾過(guò)、高通量透析，每日透析及不臥床持續性腹膜透析可以控制血壓。改變透析方案，延長(cháng)透析時(shí)間有助于MHD患者高血壓。筆者的經(jīng)驗是每次透析脫水量應使患者達到干體重，體重增加過(guò)多者，可延長(cháng)透析時(shí)間或增加透析頻度，也可序貫透析或透析結束前單純超濾，避免了因脫水導致患者低血壓反應，使患者逐漸達到理想干體重。部分患者隨著(zhù)透析超濾脫水進(jìn)行，血壓不降低反而升高，這部分患者血漿腎素水平、周?chē)茏枇γ黠@增加；RAAS活性更高，血壓更高，還有部分患者經(jīng)透析超濾脫水，發(fā)生低血壓而被認為已達到干體重，實(shí)際上這些患者仍可能是血管內容量過(guò)多，只是在透析短時(shí)間超濾過(guò)多或過(guò)快而引起組織間液不能及時(shí)向血管內充盈，導致血管內容量減少，血壓下降。

    3.4 合理應用降壓藥

    由于高血壓并非完全與容量相關(guān)，達到干體重后也不能使所有患者的血壓降至正常，而且在干體重情況下，容量負荷降至臨界水平，嚴重影響了患者的正常生活，故許多患者還必須借助藥物控制血壓。降壓藥物可能導致透析中低血壓，干擾透析和超濾，影響透析間期血壓控制，故使用降壓藥時(shí)應慎重，并根據藥理特點(diǎn)、透析對藥物的影響及患者的特點(diǎn)選用。

    3.4.1 利尿劑

    可應用呋塞米等，但必須謹慎，因大劑量才有降壓作用，且對聽(tīng)神經(jīng)有毒性，故尿量少于500ml/d者禁用。

    3.4.2 血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）及血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB） ACEI及

    ARB是MHD患者常用的降壓藥，對于RAAS活性增強的患者尤為適用。ACEI及 ARB可逆轉左心室肥大（LVH），改善充血性心力衰竭，改善內皮功能及減輕氧化應激。絕大多數ACEI制劑可經(jīng)透析清除，這可能也是某些患者在透析過(guò)程中血壓逐漸升高的原因，應注意調整藥物劑量。主要不良反應是高鉀血癥、頑固性咳嗽、中性粒細胞減少。ACEI可誘導應用AN69透析器（聚丙烯腈膜）的患者出現急性過(guò)敏反應，一般發(fā)生在透析開(kāi)始時(shí)，緩激肽是引起過(guò)敏反應的主要原因。ARB通過(guò)阻斷血管緊張素Ⅱ與血管緊張素Ⅱ受體的結合起降壓作用。這類(lèi)藥物主要通過(guò)肝臟代謝，透析患者不需要調整藥物劑量。此類(lèi)藥物也無(wú)咳嗽和血管性水腫的不良反應。ARB由于不影響緩激肽系統，故也不產(chǎn)生過(guò)敏反應。

    3.4.3 鈣拮抗劑

    鈣拮抗劑（CCB）通過(guò)阻滯鈣通道，對心臟與外周血管產(chǎn)生不同的效應。CCB可減輕LVH，改善舒張功能，并可能具有延緩動(dòng)脈硬化和改善糖耐量的作用。且不影響血脂、甲狀旁腺素及維生素D的代謝。CCB主要在肝臟代謝，不為透析清除，故不需要調整劑量。

    3.4.4 β-受體阻滯劑

    β- 受體阻滯劑透過(guò)阻斷心臟、大血管及交感神經(jīng)末梢端的腎上腺素能受體，降低血壓，抑制心肌收縮，減慢心律，使心輸出量減少。β-受體阻滯劑具有多種臨床治療作用，包括抗心律紊亂、抗心絞痛、抗高血壓、防止猝死等，所以在MHD患者中得到廣泛應用。倍他樂(lè )克主要經(jīng)肝臟排泄，無(wú)需調整劑量，阿替洛爾主要以原形經(jīng)腎臟排泄，透析患者需調整給藥量和給藥間期。

    3.4.5 作用中樞的藥物

    該藥物主要作用在中樞的交感神經(jīng)阻滯，通過(guò)激活腦中的α1-腎上腺素能受體而抑制交感神經(jīng)興奮，從而降低全身血管阻力，使血壓下降，常應用于難治性高血壓。

    3.4.6 α1-受體阻滯劑

    該類(lèi)制劑拮抗兒茶酚胺α1-受體的作用，擴張動(dòng)靜脈血管，減少外周阻力 和平均動(dòng)脈壓，主要用于難治性高血壓。該類(lèi)藥物主要在肝臟代泄，由膽汁排出，僅少量由腎臟排出。一般不需要調整劑量。

    3.4.7 血管擴張劑

    該類(lèi)藥物直接作用于血管平滑肌，松弛動(dòng)脈平滑肌，使動(dòng)脈血管擴張，從而降低總外周阻力。由于該類(lèi)藥物能反射性引起交感神經(jīng)興奮，需要聯(lián)合應用抗交感神經(jīng)藥物。該類(lèi)藥物是治療難治性高血壓的二線(xiàn)藥物，也常在高血壓危象時(shí)使用。米諾地爾通過(guò)活性代謝物激活在血管平滑肌細胞上的三磷酸腺苷依賴(lài)的鉀通道，增加細胞內鉀內流，引起鉀外流和血管擴張。主要不良反應是水鈉潴留、心包積液、多毛癥、心動(dòng)過(guò)速、體位性低血壓等。硝普鈉作用于平滑肌細胞轉化成NO，引起平滑肌舒張，主要用于高血壓危象治療，開(kāi)始按體重0.5μg/（kg·min）根據治療反應以0.5μg/（kg·min）遞增，逐漸調整劑量，常用劑量為3μg/（kg·min），極量為10μg/（kg·min），在避光下應用。

    3.4.8 難治性高血壓

    有些MHD患者，在充分控制體重，使用足量降壓藥，血壓仍居高不下，此時(shí)要考慮所用的藥物之間是否發(fā)生了拮抗，是否存在腎血管性高血壓，或存在巨大腎囊腫，排出這些因素后，可加用米諾地爾和β受體阻滯劑，對于使用EPO患者應調整EPO劑量，如血壓仍控制不理想，則仍重新評價(jià)干體重。測定精氨酸血管血壓素（AVP）發(fā)現絕大多數難治性高血壓患者都存在血容量過(guò)多。筆者認為，臨床醫生認真研究每一位難治性高血壓患者的原因，個(gè)體化合理選擇用藥，讓更多患者血壓達標，可以大大降低心腦血管并發(fā)癥及病死率。（中華現代臨床醫學(xué)雜志 劉 明）