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    面部是最具特征性的暴露部位，面部的眼、耳、鼻及口等器官和諧地構成人體的容貌，管理著(zhù)視、聽(tīng)、嗅、呼吸、飲食、說(shuō)話(huà)以及表情等重要功能，遭受燒傷損害，輕者留下瘢痕，重者造成毀容，嚴重影響患者的面部形態(tài)及功能，并給患者帶來(lái)巨大的精神和心理影響[1-2]，整形外科醫師應最大限度地修復重建患者的面部容貌和功能。

    一、治療原則

    1. 手術(shù)時(shí)機：面部瘢痕手術(shù)治療，一般應等瘢痕充血消退、成熟穩定，通常在燒傷創(chuàng )面愈合9個(gè)月至1年后、瘢痕已發(fā)生軟化時(shí)再做整形手術(shù)為宜[3]。在瘢痕早期充血階段進(jìn)行手術(shù)，不僅手術(shù)時(shí)出血較多，而且術(shù)后會(huì )產(chǎn)生更多的增生性瘢痕，尤其在植皮部的邊緣部分更為顯著(zhù)。

    在等待期間可采用彈性繃帶壓迫治療、硅膠膜黏貼等非手術(shù)治療以促進(jìn)瘢痕軟化。對瘢痕增生較輕者，等待常是最好的辦法，因增生性瘢痕日久多能自行平復。

    在全面部瘢痕攣縮，存在嚴重的瞼外翻或小口畸形時(shí)，為防止角膜過(guò)久暴露而造成失明的嚴重后果，或利于進(jìn)食，應及早進(jìn)行局部的瞼外翻糾正術(shù)或小口開(kāi)大術(shù)。面部其余部位的瘢痕，則等待瘢痕增生期消退后再進(jìn)行手術(shù)治療。

    2. 面部分區：面部由若干形態(tài)單位組成，按解剖部位通常可分為前額區、鼻區、上唇區、下唇和頦區、眼瞼區和顴頰區[4-5]。面部分區與面部的自然皺褶、皮膚紋路及皮膚張力一致，不同區域其皮膚質(zhì)地和皮下組織厚度各不相同，整形修復手術(shù)時(shí)，首先應遵循面部分區原則，保持面部固有形態(tài)結構特征，在涉及面部某一器官如鼻修復時(shí)，還應遵循該器官的亞單位分區原則[6]，避免將面部的正常形態(tài)單位一般化地合并或隨意拼湊。

    3. 形態(tài)與功能效果的兼顧：面部的形態(tài)與功能并重，在行面部組織缺損、器官修復再造時(shí)，除恢復功能外，還要兼顧到形態(tài)，如皮膚的色澤、器官的輪廓等，要結合美容外科的技術(shù)與原理提高面部瘢痕攣縮畸形的整復效果；在恢復皮膚軟組織缺損的同時(shí)，應考慮骨輪廓缺陷的彌補，使整復后的顏面各部獲得相對對稱(chēng)及和諧美的效果[7-8]。

    二、治療方法

    治療方法包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療，通常選擇最簡(jiǎn)單的治療方法以獲得最好的治療效果，本文主要探討手術(shù)治療。

    （一）非手術(shù)治療

    主要適用于瘢痕增生期及作為手術(shù)后的輔助治療。應用彈性繃帶或面具壓迫、藥物涂抹及硅膠膜黏貼等，促進(jìn)瘢痕軟化，減少植皮區攣縮及植皮邊緣瘢痕增生。

    （二）手術(shù)治療

    常用的手術(shù)治療方法有局部瘢痕切除整形術(shù)，隨意皮瓣、軸型修復術(shù)，皮片移植術(shù)，皮膚軟組織擴張術(shù)，管狀皮瓣、預構皮瓣及游離皮瓣修復術(shù)等[3,6-11]，根據畸形特點(diǎn)和局部條件可依次選擇或進(jìn)行組合選擇。

    1. 瘢痕切除整形術(shù)：包括局部單次或多次切除瘢痕縫合術(shù)，主要適用于面部狹長(cháng)、索條狀瘢痕的切除整形。

    2. 隨意型皮瓣：隨意型皮瓣又稱(chēng)任意皮瓣，相對軸型皮瓣修復術(shù)而言，皮瓣內無(wú)知名血管，按供區距受區部位的近遠分為局部皮瓣、鄰位皮瓣及遠位皮瓣三大類(lèi)。
    （1）局部皮瓣：局部皮瓣包括推進(jìn)皮瓣、旋轉皮瓣及交錯皮瓣，由于局部皮瓣其顏色、質(zhì)地及結構特征等與周?chē)つw相匹配協(xié)調，為修復面部瘢痕最常采用的皮瓣[12]，缺點(diǎn)是單純的局部皮瓣較小，常不敷應用，常先行面部瘢痕周?chē)Ｆつw組織擴張，然后設計成局部皮瓣進(jìn)行轉移修復，以增加皮瓣面積，減少面部繼發(fā)缺損創(chuàng )面。
    （2）鄰位皮瓣：鄰位皮瓣與局部皮瓣的區別在于它與缺損部位不相連，最常見(jiàn)的是額部皮瓣帶蒂轉移修復鼻部，頸肩皮瓣或頸胸皮瓣帶蒂轉移修復下頜等[13]。為減少面部繼發(fā)缺損創(chuàng )面和增加皮瓣面積，鄰位皮瓣也常先行擴張，然后進(jìn)行轉移修復。
    （3）遠位皮瓣：面部局部或鄰近無(wú)皮瓣組織可利用時(shí)，可考慮用身體較遠部位作為皮瓣供區[14]。如采用下胸、上腹部的皮瓣組織，通過(guò)前臂攜帶修復面頰部；采用上臂內側皮瓣直接帶蒂轉移修復面部。雖然遠位皮瓣常作為隨意型皮瓣進(jìn)行轉移修復，但也可設計成軸型皮瓣或游離皮瓣進(jìn)行轉移修復。為增加皮瓣面積，減少繼發(fā)缺損創(chuàng )面，遠位皮瓣也常先行組織擴張。由于遠位皮瓣與面部不相鄰，修復后的皮瓣顏色、質(zhì)地與周?chē)＝M織不相匹配，且多需肢體固定、斷蒂及治療時(shí)間長(cháng)等缺點(diǎn)，常作為備用選擇。

    3. 軸型皮瓣：軸型皮瓣相對隨意型皮瓣而言，皮瓣內有知名血管。軸型皮瓣由于其血供豐富、成活率高、色澤及質(zhì)地較近似，修復面部瘢痕可獲得良好的外形及功能。如部分面頰、下頜部瘢痕可用鎖骨上皮瓣、胸三角皮瓣、下位斜方肌皮瓣、頦下皮瓣修復等[15-16]。軸型皮瓣結合與皮膚軟組織擴張術(shù)聯(lián)合應用，使軸型皮瓣的運用更加靈活、應用范圍明顯擴大，常用于：（1）額區、顳區軸型皮瓣移轉后供區不能直接縫合而需植皮影響美容效果；（2）大面積燒傷后皮源緊缺；（3）需要修復的缺損較大，軸型皮瓣供區面積不足。

    4. 管狀皮瓣：管狀皮瓣又稱(chēng)皮管，自1920年Gillies報道以來(lái)一直作為整形外科傳統的治療方法，至今仍有一定的臨床應用價(jià)值[17]，如可選用上臂內側皮管修復鼻部，選用胸腹聯(lián)合皮管修復面頸部。管狀皮瓣因手術(shù)次數多、療程長(cháng)、術(shù)后皮瓣臃腫及顏色不匹配等缺點(diǎn)，常作為最后的選擇。

    5. 預構皮瓣：預構皮瓣是整形外科的重大創(chuàng )新，1971年Orticochea[18]首先在臨床上應用顳淺血管預構耳后皮瓣用于全鼻再造。1981年Yao[19]報道用旋股外側動(dòng)靜脈血管束先期植入右大腿內側皮瓣內，6周后二期作為游離皮瓣的血管蒂，進(jìn)行吻合血管游離移植修復1例大面積燒傷后頜頸部瘢痕攣縮。

    隨后國內外研究者相繼報道了其臨床應用：美國學(xué)者Pribaz等[20]報道了他們十年來(lái)有關(guān)預構皮瓣在頭頸的臨床應用及基礎研究的經(jīng)驗；Khouri等[21]采用預構擴張的鎖骨上皮瓣修復面部缺損；李養群等[22]應用顳淺血管，預構頸部擴張皮瓣修復大面積面部皮膚缺損；劉元波等[23-24]以顳淺動(dòng)靜脈為蒂，將顳頂筋膜島狀瓣植入耳后乳突區，預制擴張筋膜皮瓣，將耳后乳突區擴張皮瓣轉化為可以帶蒂轉移的島狀筋膜皮瓣，用于修復面部缺損；李青峰等[25-26]建立以旋股外側動(dòng)脈降支為蒂的筋膜瓣，與面動(dòng)脈或甲狀腺上動(dòng)脈吻合，植入頸胸部皮下，于筋膜瓣下放置皮膚擴張器，擴張完畢后形成以植入血管為蒂的預構島狀超薄皮瓣，用于面頸部皮膚缺損的修復。

    這些研究者在原不存在知名血管的部位，用血管植入皮瓣的方法，通過(guò)血管新生或血循環(huán)改道重建等方式，將隨意型皮瓣改造為軸型皮瓣，然后利用植入的血管蒂作為攜帶組織，進(jìn)行吻合血管的游離移植或帶蒂島狀移位。目前文獻中報道的攜帶組織有單純血管束、帶血運的筋膜瓣、肌肉瓣和大網(wǎng)膜血管等。

    常規皮膚擴張技術(shù)形成的任意皮瓣，由于人體固有皮膚血管構筑方面的限制，皮瓣血供差，擴張皮瓣切取轉移時(shí)，皮瓣的利用率低，轉移范圍受限，常需增加附加切口。皮瓣預構與組織擴張相結合可使任意皮瓣形成攜帶有血管束的軸型皮瓣，提高皮瓣的血管化并安全轉移，同時(shí)可使供區提供更大面積的皮瓣。

    由于預構皮瓣不受正常血管供區的限制，按需要構制皮瓣，行吻合血管游離移植時(shí)，血管口徑大、蒂長(cháng)，提高了吻合的成功率，且在面部瘢痕鄰近部位如耳后、鎖骨上形成的預構擴張皮瓣質(zhì)地好，色澤佳，同時(shí)供區遺留功能障礙少，繼發(fā)創(chuàng )面可閉合，因而預構皮瓣與組織擴張及游離皮瓣技術(shù)相結合不失為大面積面部瘢痕修復重建較為有用的治療方法，值得臨床進(jìn)一步推廣應用。

    6. 游離皮瓣：游離皮瓣自1972年臨床成功應用以來(lái)，對整形外科的學(xué)科發(fā)展起到了巨大的推動(dòng)作用。游離皮瓣相對遠位皮瓣和管狀皮瓣而言，可減少手術(shù)次數，縮短療程，并能解決其他治療方法難以解決的疑難病例，成為不可替代的治療[27-29]。游離皮瓣修復大面積面部瘢痕，臨床常采用以旋肩胛動(dòng)脈為蒂的肩胛區皮瓣及以胸背動(dòng)脈為蒂的背闊肌肌皮瓣，其優(yōu)點(diǎn)為血管口徑粗、蒂長(cháng)、解剖恒定、可供切取面積大、一般不超過(guò)8 cm寬時(shí)可直接拉攏縫合，且供區隱蔽，對患者的功能及外形影響較小。

    游離皮瓣與組織擴張相結合可增加皮瓣切取面積，供瓣區多可一期閉合。如Thoma等[30]報道將肩胛區皮瓣預先擴張后，再行吻合血管游離移植修復重建面部缺損；Angrigiani等[31]報道采用擴張的雙側背部肩胛（肩胛-肩胛旁）游離皮瓣修復5例全顏面瘢痕，鼻缺損另外采用額部皮瓣或前臂游離皮瓣進(jìn)行修復，皮瓣全部成活，治療效果滿(mǎn)意；Sakurai等[32]報道采用擴張的單側背部游離皮瓣（28 cm×27 cm）修復1例全顏面部瘢痕，同時(shí)用此皮瓣進(jìn)行鼻缺損再造，獲得滿(mǎn)意的治療效果。

    游離皮瓣與預構皮瓣及組織擴張相結合可形成預構擴張游離皮瓣，作為游離皮瓣進(jìn)行移植，如沈祖堯等[33]將胸背動(dòng)、靜脈-背闊肌肌束，移位植入側胸部皮膚下預構皮瓣，同時(shí)在該皮瓣下放置擴張器，擴張完成后形成以胸背動(dòng)靜脈為血管蒂的軸型皮瓣，胸背動(dòng)靜脈分別與甲狀腺上動(dòng)脈及頸外靜脈吻合，修復1例頜頸部瘢痕，供區直接縫合，皮瓣成活良好。此項技術(shù)結合了血管植入預構軸型皮瓣、皮膚擴張及游離皮瓣三種技術(shù)，是皮瓣外科的新發(fā)展，其優(yōu)點(diǎn)是血管蒂可選擇，皮瓣薄，血供好，供區可直接閉合。

    7. 皮膚軟組織擴張術(shù)：皮膚軟組織擴張術(shù)被認為是20世紀80年代后一項極有臨床應用價(jià)值的整形外科新技術(shù)，也可以認為它是一種特殊的皮瓣，盡管此項技術(shù)費時(shí)較長(cháng)，有較高的并發(fā)癥等缺點(diǎn)，但由于面部瘢痕局部正常組織擴張可使供區提供較大面積的擴張皮瓣，術(shù)后色澤、質(zhì)地、厚薄與面部相似，整形后的外觀(guān)美容效果好，且不會(huì )造成供區缺損，臨床應用十分廣泛，為目前手術(shù)治療的常用方法[3,34-36]。常用于面部瘢痕在其周?chē)蛳骂M、耳后、頰、頸、胸及額部等有正常皮膚可供擴張時(shí)使用。常選擇采用：（1）面部正常皮膚擴張；（2）頸部正常皮膚擴張；（3）額部正常皮膚擴張；（4）耳后正常皮膚擴張；（5）乳頭以上頸胸部正常皮膚擴張。面部瘢痕鄰近正常皮膚不足時(shí)，也可選擇遠位正常皮膚擴張如上臂、側胸等。組織擴張為供皮區或供瓣區進(jìn)行預擴張，可解決皮膚組織來(lái)源不足的問(wèn)題，如供皮區擴張后進(jìn)行取皮、擴張隨意型皮瓣及軸型皮瓣、預制擴張皮瓣等。皮膚擴張后其應用形式有擴張后隨意型皮瓣、軸型皮瓣和游離皮瓣。

    嚴重燒傷致面部器官的部分缺損或全部缺損，用擴張后的額部皮瓣行鼻下部或全鼻再造已成為比較公認的首選方法，具有比較鮮明的優(yōu)點(diǎn)：（1）額部繼發(fā)創(chuàng )面可以直接縫合；（2）擴張后的額部皮瓣較薄，血運好，有利于塑形，外形效果好。若額部無(wú)條件時(shí)，擴張后的上臂及前臂皮瓣均可完成全鼻再造。耳區的擴張薄皮瓣加雕刻完善的自體肋軟骨移植行耳郭再造也可取得較好的效果。采用顳區及耳區瘢痕皮膚，形成帶血管蒂的瘢痕皮瓣對耳郭部分缺損的修復也有現實(shí)意義。

    8. 游離植皮：游離植皮是治療面部瘢痕、特別是全顏面瘢痕常用而有效的手段。過(guò)去多主張根據面部形態(tài)解剖分區進(jìn)行分區植皮修復[37]，但有研究者報道全顏面瘢痕患者施行整張植皮，術(shù)后遠期隨訪(fǎng)可獲得滿(mǎn)意的治療效果[38]，提出整張植皮是治療全顏面瘢痕較為理想的方法。
    （1）供皮區的選擇：面部眼瞼或唇部瘢痕外翻矯正后等小面積創(chuàng )面的修復，可選擇耳后、上臂內側、鎖骨下等部位，皮片移植后色澤改變較小。較大面積植皮可選擇側胸部、背部或進(jìn)行組織擴張取皮。
    （2）瘢痕切除的范圍與深度：面部瘢痕切除，原則上應徹底切除攣縮的瘢痕組織，使眼瞼、唇部、鼻翼恢復到正常位置，但不可損傷眼輪匝肌和口輪匝肌，也不宜切除脂肪組織，以恰好切到脂肪球為度，或可在脂肪表面保留一層菲薄的瘢痕組織，利于外貌的恢復。
    （3）皮片選擇：面部游離植皮常選用厚的中厚皮片。厚的中厚皮片切取面積大、成活率高、移植后皮片顏色、質(zhì)地及功能較好。僅在小面積修復時(shí)，為使與面部小植皮區周?chē)念伾咏蛇x用耳后、鎖骨下或上臂內側等部位的全厚皮片。
    （4）分區植皮：分區植皮的目的是使一部分植皮的皮片收縮穩定后，再行另一部分植皮，如先行眼瞼和鼻部分區植皮，然后進(jìn)行顴頰、上唇、下唇和頦部等部位植皮，以減少面部繼發(fā)畸形的產(chǎn)生。分區植皮的優(yōu)點(diǎn)是全厚、中厚皮片均可，分區輪廓清楚，可減少口周和瞼裂的環(huán)狀攣縮畸形；缺點(diǎn)是需多次手術(shù)，各區間拼縫瘢痕及皮片色澤不一致。
    （5）整張植皮：整張植皮適用于廣泛的面部瘢痕，一次全部切除瘢痕組織。整張植皮的優(yōu)點(diǎn)是一次手術(shù)，皮片的拼縫少，色澤一致；缺點(diǎn)是各形態(tài)單位的輪廓不明顯，術(shù)后皮片收縮，會(huì )產(chǎn)生眼瞼外翻、鼻梁下陷平坦等繼發(fā)畸形。

    三、存在的問(wèn)題及展望

    燒傷后面部瘢痕攣縮畸形盡管可以通過(guò)多種方法進(jìn)行有效治療，但是由于面部瘢痕常是多部位、多器官受累，在進(jìn)行修復時(shí)常遇到可供選擇的局部皮膚組織匱乏，特別是大面積燒傷患者體表受傷后，現成的軸型皮瓣供區有限，而已經(jīng)發(fā)現并在臨床使用的游離皮瓣，在血管蒂的長(cháng)短、口徑大小、變異程度以及皮瓣部位的厚薄、質(zhì)地及顏色匹配等方面難以求全，因而其整形、修復及重建面部的難度較大。

    皮瓣預構與組織擴張相結合，把經(jīng)過(guò)選擇的血管蒂和皮瓣技術(shù)、組織擴張結合起來(lái)，預先構制成比較理想的軸型皮瓣，或形成預構擴張游離皮瓣，可使皮瓣安全轉移，并可使供區提供更大面積的皮瓣，較好地解決了皮瓣移植中供區受限的問(wèn)題，為大面積面部瘢痕的治療帶來(lái)了新的思路、開(kāi)辟了新的途徑。但預構皮瓣增加了手術(shù)次數，治療時(shí)間長(cháng)，同時(shí)早期對感染和其他損傷的耐受性較正常皮瓣差，且基礎理論研究尚需深入如：（1）新生血管成熟需要多長(cháng)時(shí)間；（2）預構皮瓣的血供由哪幾方面組成；（3）預構血管與受區血管的關(guān)系如何；（4）如何縮短預構時(shí)間；（5）組織擴張對預構的影響等。相信隨著(zhù)研究的深入，各種促進(jìn)血管化方法的改進(jìn)，預構皮瓣與組織擴張及游離皮瓣的結合必將在理論與臨床上得到進(jìn)一步發(fā)展和完善。

    因燒傷等原因而喪失面部主要器官和臉部形態(tài)的嚴重畸形患者，由于人臉面部精細的五官結構，豐富細致的表情，現有整形技術(shù)尚無(wú)法完美重建或再造人臉面這一復雜的人體結構，是目前醫學(xué)面臨的重大難題之一[39]。同種異體復合組織移植（composite tissue allotransplantation，CTA）或異體臉面移植是重建這類(lèi)患者臉面的惟一有效手段，也是目前國際上最具挑戰性，最具爭議的手術(shù)之一，其焦點(diǎn)問(wèn)題主要在于技術(shù)的可行性、免疫排斥、術(shù)后患者需要長(cháng)期應用免疫抑制劑可能導致發(fā)生感染和腫瘤的機會(huì )增加、巨大的醫療費用、社會(huì )心理以及倫理等諸多方面[40-41]，必須謹慎權衡這些利弊才可決定是否手術(shù)。可以預見(jiàn)，隨著(zhù)上述諸多問(wèn)題迎刃而解，嚴重毀容患者有可能從這項新技術(shù)中受益。（中華臨床醫師雜志2012年9月6卷18期 宋維銘 中國醫學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫學(xué)院）