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    現代白內障手術(shù)不僅是為了使患者看得見(jiàn)，更是為了使患者獲得良好的視覺(jué)質(zhì)量。白內障手術(shù)技術(shù)和人工晶狀體的發(fā)展推動(dòng)了白內障手術(shù)理念的發(fā)展。白內障手術(shù)正在由傳統的復明手術(shù)向屈光性手術(shù)發(fā)展。“屈光性白內障手術(shù)”（refractive cataract surgery）——這一白內障手術(shù)新理念應運而生。

    一、白內障手術(shù)發(fā)展歷史

    白內障手術(shù)發(fā)展至今經(jīng)歷了三個(gè)主要階段。第一階段：1949年之前，白內障手術(shù)僅是摘除混濁的晶狀體，由于沒(méi)有晶狀體的替代物，無(wú)晶狀體眼處于高度遠視，需要佩戴眼鏡矯正屈光不正，導致視網(wǎng)膜成像放大率改變以及高階像差的改變，手術(shù)后的效果很差。第二階段：1949年Harold Ridley植入了第一枚人工晶狀體。此后，人工晶狀體的設計和材料不斷改進(jìn)和發(fā)展，人工晶狀體植入術(shù)的安全性得到了很大提高。由于人工晶狀體植入的位置與晶狀體生理位置接近，手術(shù)效果得到很大程度的提高。但此階段的白內障手術(shù)僅能滿(mǎn)足患者“看得見(jiàn)”的要求，難以實(shí)現功能性視覺(jué)。第三階段：白內障手術(shù)技術(shù)進(jìn)一步提高（超聲乳化技術(shù)廣泛開(kāi)展，激光技術(shù)在白內障領(lǐng)域的應用），功能性人工晶狀體不斷開(kāi)發(fā)，生物測量技術(shù)及人工晶狀體計算公式更加精確，這些都使得手術(shù)后人工晶體眼的視光學(xué)質(zhì)量提高，實(shí)現功能性視覺(jué)，滿(mǎn)足患者“看得見(jiàn)”更“看得好”的要求。白內障手術(shù)由復明性手術(shù)向屈光性手術(shù)轉變。

    二、屈光性白內障手術(shù)的條件

    1. 精確的生物測量：精確的生物測量是屈光性白內障手術(shù)的前提。眼科A超的改進(jìn)，特別是浸沒(méi)式A超的應用使測量結果更加準確。OrbscanⅡ、Pentacam、Sirius系統等可以準確地測量角膜的屈光力及散光情況（OrbscanⅡ利用裂隙掃描和Placido系統可精確測量角膜前后表面屈光力及角膜散光；Pentacam利用旋轉Scheimpflug相機繪制角膜地形圖；Sirius系統則結合旋轉Scheimpflug相機和Placido盤(pán)實(shí)現角膜的測量）。IOL Master利用相干光原理，可將眼軸的測量精確到0.01 mm，并且同時(shí)精確測量角膜曲率、前房深度、白對白等，還能提供多個(gè)人工晶狀體屈光力計算公式。與IOL Master功能相似的LenStar和Allegro Biograph則是利用低相干反射原理（optical low coherence reflectometry）實(shí)現對眼球的精確測量。

    2. 人工晶狀體屈光力計算公式的改進(jìn)：選擇合適的人工晶體屈光力計算公式準確估計術(shù)后屈光狀態(tài)。第四代人工晶體計算公式Holladay 2與Haigis公式的計算誤差均較低，各種計算公式被編寫(xiě)為計算機軟件，簡(jiǎn)化了計算過(guò)程，減少了計算誤差的發(fā)生。我們開(kāi)發(fā)的計算軟件Super-IOL Calculator在實(shí)際應用和臨床研究中得到認可。

    3. 手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)：手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)大大提高了手術(shù)的精細程度，減少了手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，為屈光性白內障手術(shù)提供了保障。近年來(lái)透明角膜切口逐漸取代鞏膜隧道切口成為白內障超聲乳化術(shù)的標準切口。切口大小逐漸向微切口發(fā)展，配合專(zhuān)門(mén)的手柄和液流系統，以及冷超聲技術(shù)，手術(shù)切口對角膜的影響減小，降低了術(shù)源性散光，避免了較大的高階像差的產(chǎn)生。對術(shù)源性散光的研究顯示：角膜散光較低時(shí)可通過(guò)手術(shù)切口的位置與大小進(jìn)行矯正。另外，角膜緣切口松解術(shù)等方法也可一定程度上矯正角膜散光。居中對稱(chēng)的連續環(huán)形撕囊技術(shù)減少后囊混濁的發(fā)生，保證人工晶狀體的居中性和穩定性，較少偏中心和旋轉，確保人工晶狀體的視光學(xué)效果。超聲乳化針頭擺動(dòng)模式及能量釋放模式的改進(jìn)提高了手術(shù)的安全性和效率，為屈光性白內障手術(shù)提供了必要的條件。近些年出現的激光制作切口和激光撕囊似乎使得白內障手術(shù)更加精細，但其臨床應用和研究較少，實(shí)際效果尚沒(méi)有得到公認。這兩項技術(shù)也屬于屈光性白內障手術(shù)的范疇。

    4. 功能性人工晶狀體的發(fā)展：屈光性白內障手術(shù)理念的實(shí)施難以離開(kāi)功能性人工晶狀體的發(fā)展，各種新型的功能性人工晶狀體的開(kāi)發(fā)同時(shí)也推動(dòng)著(zhù)屈光性白內障手術(shù)理念的發(fā)展。功能性人工晶狀體主要包括矯正高階像差的非球面人工晶狀體，矯正角膜散光的復曲面人工晶狀體、增加焦深的人工晶狀體等。

    三、屈光性白內障手術(shù)的實(shí)際應用

    屈光性白內障手術(shù)較之傳統白內障手術(shù)可以取得更加良好的術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量，實(shí)現功能性視覺(jué)。這種進(jìn)步主要體現在以下幾方面。

    1. 矯正球面像差：像差是指光學(xué)系統實(shí)際成像與理想成像的偏差。光學(xué)研究發(fā)現，高階像差特別是球面像差影響透鏡的成像質(zhì)量。人眼作為一個(gè)透鏡系統，其像差主要由角膜像差和晶狀體像差構成。研究發(fā)現，角膜像差較為穩定，晶狀體像差隨著(zhù)年齡的增長(cháng)而增大。年輕人晶狀體的球面像差為負值，可抵消角膜的正球面像差，隨著(zhù)年齡的增長(cháng)，晶狀體的球面像差逐漸向正值變化時(shí)這種抵消作用減弱，人眼的球面像差增加，40歲之后晶狀體的球面像差為正值。傳統人工晶狀體由于光學(xué)面為球面設計存在正球面像差，與角膜的正球面像差疊加形成較大的球面像差，從而影響人工晶體眼的成像質(zhì)量。這種影響主要體現在暗光條件下。屈光性白內障手術(shù)本身對角膜的球面像差影響很小，同時(shí)聯(lián)合植入非球面人工晶狀體，進(jìn)一步減小全眼球面像差，從而提高視覺(jué)質(zhì)量。非球面人工晶狀體光學(xué)面的非球面設計可使人工晶狀體具有負球面像差或零球面像差，從而全部或部分抵消角膜正球面像差，減小眼的總體球面像差，提高視覺(jué)質(zhì)量。目前非球面設計在人工晶狀體得到廣泛應用，并可聯(lián)合復曲面、多焦點(diǎn)等設計。在進(jìn)行視敏度和功能性視力對比測試中發(fā)現植入非球面人工晶狀體的患者在視網(wǎng)膜影像和視覺(jué)行為方面具有顯著(zhù)改善，與傳統球面人工晶狀體相比，這種改善在夜視力和眩光方面具有重要意義。

    2. 矯正散光：國外研究顯示：2.5%的白內障患者角膜散光大于3.5 D，較大的散光將大大影響人工晶體眼的成像質(zhì)量。當角膜散光較低時(shí)，屈光性白內障手術(shù)可通過(guò)適當的手術(shù)切口位置與大小進(jìn)行矯正，也可聯(lián)合角膜緣切口松解術(shù)等方法進(jìn)行矯正。對于大于2.5 D的角膜散光，聯(lián)合植入復曲面人工晶體是較為理想的手術(shù)方式。復曲面人工晶狀體（Toric IOLs）是在人工晶狀體原有屈光力的基礎上附加一正柱鏡，在植入時(shí)柱鏡的軸位與角膜屈光力最大的子午線(xiàn)重合，以此來(lái)中和角膜最大子午線(xiàn)上的屈光力。Toric IOL在矯正散光方面的作用確實(shí)有效，相比角膜緣切口松解術(shù)等方法更具可預測性。旋轉是影響環(huán)曲面人工晶體治療效果的主要因素，研究表明旋轉角度小于30°環(huán)曲面人工晶體對角膜散光具有中和作用，大于30°的旋轉可增大術(shù)后的散光。現有的復曲面人工晶狀體最多可矯正500度左右的散光。臨床研究表明對于角膜散光較大的患者，復曲面人工晶狀體植入術(shù)后可有效矯正散光，提高患者裸眼視力，提高視覺(jué)質(zhì)量。

    3. 增加焦深：傳統的人工晶狀體只具有一個(gè)焦點(diǎn)，且焦點(diǎn)位置固定不變。這使得患者術(shù)后仍需眼鏡以滿(mǎn)足不同的距離要求。較大的焦深可使人工晶體眼將遠、中、近不同的物體清晰地成像于視網(wǎng)膜上，使患者獲得良好地遠、中、近視力。增加人工晶體眼焦深的方法有兩種，第一種是通過(guò)人工晶狀體在眼內的移動(dòng)，使人工晶體眼具有一定的擬調節功能——可調節型人工晶狀體；第二種是改變人工晶體單一的屈光力使人工晶體具有多焦功能——多焦點(diǎn)人工晶狀體。屈光性白內障手術(shù)通過(guò)聯(lián)合植入特殊設計的功能性人工晶狀體實(shí)現增加焦深的目的。

    可調節型人工晶狀體與常規人工晶狀體最大的不同是其可在眼內獲得較大的移動(dòng)量。它利用睫狀肌收縮力改變玻璃體腔壓力，從而使人工晶狀體的光學(xué)部在視軸上前后移動(dòng)，產(chǎn)生擬調節力。臨床研究表明可調節型人工晶體雖可獲得一定的擬調節力，但這種擬調節力的影響因素較多，主要決定于人工晶體的移動(dòng)量與眼軸的長(cháng)度，相同移動(dòng)量產(chǎn)生的擬調節力隨著(zhù)眼軸的增大而減小。當眼軸長(cháng)度為24 mm時(shí)，人工晶狀體前移1 mm產(chǎn)生的擬調節力約為1.37度，而眼軸增加為28 mm時(shí)產(chǎn)生的調節力僅為0.46度。

    多焦人工晶狀體利用折射或衍射的原理使光線(xiàn)分配至不同的焦點(diǎn)，使遠、近的物體均于視網(wǎng)膜形成清晰的像。折射型人工晶狀體利用表面同心圓環(huán)帶狀折射區，可將遠、中、近光線(xiàn)聚焦于視網(wǎng)膜，從而使患者獲得較好的遠、近視力。折射型人工晶體的缺點(diǎn)是視覺(jué)質(zhì)量受到瞳孔大小的影響，瞳孔大于4.5 mm由于不同折射區存在過(guò)渡區，可產(chǎn)生眩光和光學(xué)干擾，瞳孔小于2.5 mm則降低了視近功能。由于折射效應分配了入射光線(xiàn)，且存在光學(xué)干擾，降低了患者的視覺(jué)對比敏感度。衍射型人工晶狀體借助緊密排列的細小環(huán)狀凹槽所產(chǎn)生的衍射效應形成多焦點(diǎn)。衍射性多焦人工晶狀體的光學(xué)功能不受瞳孔大小的影響，且不存在折射的過(guò)渡區，光學(xué)干擾現象明顯減輕，但它也存在丟失光線(xiàn)的問(wèn)題。將折射和衍射原理聯(lián)合應用的多焦點(diǎn)人工晶狀體臨床認可度及患者滿(mǎn)意度較高。這種人工晶狀體的光學(xué)區中央區域為衍射區，周邊區域為折射區。中央區應用階梯漸進(jìn)技術(shù)，衍射環(huán)的高度與寬度自中央向周邊逐漸減小。分配至近焦點(diǎn)的光線(xiàn)能量隨瞳孔改變較小，分配至遠焦點(diǎn)的光線(xiàn)能量隨瞳孔的增大而增加。當瞳孔大于3.6 mm時(shí)，通過(guò)衍射區以外光學(xué)區的光線(xiàn)全部聚焦于遠焦點(diǎn)。暗光下瞳孔增大，分配至近焦點(diǎn)的光線(xiàn)能量可以保證較好的近視力，分配至遠焦點(diǎn)的光線(xiàn)能量隨瞳孔增大而增加，可獲得良好的遠視力；強光下，瞳孔變小，由于入射光線(xiàn)較強，分配至遠、近焦點(diǎn)的光線(xiàn)能量也較強，同樣可以獲得良好的遠近視力。這種設計可合理分配入射光線(xiàn)，使其不受瞳孔大小的限制，在明暗光線(xiàn)下均可獲得較好的遠、近視功能。

    四、小結

    屈光性白內障手術(shù)較傳統白內障手術(shù)理念更強調患者的功能性視覺(jué)。使患者不僅“看得見(jiàn)”，更加“看得好”：擁有良好的屈光狀態(tài)，無(wú)顯著(zhù)屈光誤差；全程焦深，裸眼具有良好的遠、中、近視力；降低像差的影響，明暗條件下均具有良好的對比敏感度。隨著(zhù)手術(shù)技術(shù)和設備的提高，以及新型功能性人工晶狀體的開(kāi)反應用，屈光性白內障手術(shù)的理念也將得到發(fā)展和更好的應用。（中華臨床醫師雜志 2012年8月16期 郭海科 廣東省人民醫院眼科）