幻女**毛片,99热精品免费,日韩欧美亚洲精品,国产床上视频,国产成人精品一区二三区,99ri精品,国产区视频

    一、白內障手術(shù)簡(jiǎn)史

    白內障手術(shù)是最古老的一種外科手術(shù)，有記錄的文字最早可追溯到公元前1750年漢謨拉比法典。公元前600年，印度有名的外科醫師Susruta利用一種小刀將混濁白內障向后推入玻璃體腔使患者重獲光明，稱(chēng)為針撥術(shù)（couching），該手術(shù)至今在非洲和亞洲部分地方還可以見(jiàn)到。1753年法國的外科醫師Jacques Daviel獨創(chuàng )下方角膜透明切口摘除白內障。1865年德國Albrecht von Graefe通過(guò)更小的鞏膜切口完成了晶體摘除。1948年英國Harold Ridley首次為患者植入眼內人工晶體。隨顯微鏡出現和發(fā)展以及晶體材料不斷更新，標準的囊外白內障摘除術(shù)聯(lián)合人工晶體植入術(shù)在世界各地很快普及，挽救了數億計白內障盲。1967年由Charles Kelman發(fā)明了白內障超聲乳化術(shù)，將白內障手術(shù)從一般的復明手術(shù)發(fā)展為高質(zhì)量、高效率、高滿(mǎn)意度的屈光手術(shù)。

    二、主流的白內障手術(shù)方式

    （一）白內障囊外摘除術(shù)（extracapsular cataract extraction，ECCE）

    現代ECCE技術(shù)從20世紀80年代初引入我國，通過(guò)廣泛的講學(xué)、手術(shù)交流、ORBIS飛機教學(xué)醫院等多次來(lái)訪(fǎng)，極大地推動(dòng)了該白內障手術(shù)技術(shù)。ECCE在術(shù)中采用了黏彈劑、顯微手術(shù)技術(shù)以及閉合式同步注吸系統。由于其對手術(shù)設備和耗材要求不高、價(jià)格便宜、易于開(kāi)展，曾一度是我國白內障手術(shù)的主要方式，目前主要應用于不適合超聲乳化手術(shù)患者，晶體脫位或黑硬核等，在一些欠發(fā)達地區仍然是主要的白內障手術(shù)方式。其被淘汰的原因主要是切口較大，需要縫合，術(shù)后視力恢復慢以及存在較大的手術(shù)源性散光。

    （二）手法小切口白內障手術(shù)（manual small-incision cataract surgery，MSICS）

    MSICS不但具有ECCE成本低易開(kāi)展等優(yōu)點(diǎn)，而且可使患者獲得近似超聲乳化白內障吸除術(shù)的治療效果，近年來(lái)獲得了發(fā)展中國家眼科醫師的大力推崇。手術(shù)主要采用5～6 mm的鞏膜隧道切口，開(kāi)罐式或連續環(huán)形撕囊，充分水分離，晶狀體核旋至前房，注入黏彈劑，晶狀體圈套器將核娩出，抽吸趕緊皮質(zhì)，鞏膜切口一般無(wú)需縫合。手術(shù)主要的缺點(diǎn)為前房?jì)鹊倪^(guò)度操作易增加內皮細胞丟失。近來(lái)一項比較超聲乳化白內障吸除術(shù)與MSICS的隨機對照研究表明，在術(shù)后6周時(shí)兩組間的內皮細胞丟失數目并無(wú)顯著(zhù)差異。當然，更長(cháng)期的對照比較還有待進(jìn)一步研究。總之，MSICS的普及，在節省社會(huì )財力投入的前提下，將大大提高白內障的手術(shù)率和治愈率。

    （三）超聲乳化白內障吸除術(shù)（phacoemulsification，PHACO）

    PHACO自1967年由Kelman等發(fā)明以來(lái)，歷經(jīng)40多年的發(fā)展，已經(jīng)成為當前白內障手術(shù)的主流方式。手術(shù)主要采用鞏膜或透明角膜切口，連續環(huán)形撕囊，水分離水分層，超聲乳化晶體核后吸除，最后植入人工晶體。近年來(lái)，隨著(zhù)超聲乳化儀的安全性、高效性和前房穩定性的不斷提高，手術(shù)方式逐漸由碎核向劈核轉變，手術(shù)主切口也不斷減小。減小手術(shù)切口能夠減少手術(shù)源性散光（surgically induced astigmatism，SIA），加快術(shù)后屈光恢復穩定的速度，降低對內皮細胞的損害，提高前房穩定性，并顯著(zhù)降低術(shù)后眼內炎的發(fā)生率，已成為目前白內障手術(shù)的發(fā)展趨勢和目標。按照切口的大小的不同，Alió等將超聲乳化白內障吸除術(shù)分為四類(lèi)：標準的同軸超聲乳化手術(shù)（standard coaxial PHACO，3.1～3.4 mm），微小同軸（microcoaxial，2.2～2.5 mm），微小切口白內障手術(shù)（micro-incision cataract surgery，MICS，小于2 mm）和極微小切口（micro-MICS，小于1 mm）。

    1. 微小同軸PHACO（micro-coaxial phacoemulsification）：微小同軸PHACO主要是縮小了標準PHACO手術(shù)設備的管徑大小，兩者的手術(shù)方法基本相同，因此學(xué)習曲線(xiàn)較短，便于掌握。與標準同軸PHACO相比，微小同軸手術(shù)降低了切口滲漏發(fā)生率，減少了SIA，并且縮短了手術(shù)恢復時(shí)間。其缺陷在于清除切口處的皮質(zhì)較為困難，切口直徑的縮小限制了灌注/抽吸針頭在切口處的移動(dòng)范圍，灌注更易將核碎片沖離超乳頭，過(guò)度的操作容易引起切口對合不良、晶體后囊膜破裂等并發(fā)癥。

    2. 雙手非同軸PHACO：（1）MICS：MICS的嚴格定義為切口小于2.0 mm的PHACO手術(shù)，目前臨床上主要通過(guò)兩個(gè)1.0～1.8 mm的切口采用雙手法實(shí)現。為使器械能夠通過(guò)如此小的切口，需采用Phakonit技術(shù)，即去除超乳頭的外側套管并將灌注功能分離至劈核器械中，形成一個(gè)雙軸系統。臨床對比研究證明，與3 mm切口的標準同軸超聲乳化術(shù)相比，1.4 mm的雙手法MICS術(shù)后早期視力恢復較快，SIA較少，視覺(jué)質(zhì)量也較好；與微小同軸手術(shù)相比，MICS更好地保留了角膜的非球面特性，減少了術(shù)后短期的角膜水腫，輕微改善了角膜高階像差，但兩者的SIA并無(wú)顯著(zhù)差異，兩者切口形態(tài)的數據分析也無(wú)顯著(zhù)差異。因此有學(xué)者認為，2 mm是白內障手術(shù)切口造成人類(lèi)角膜屈光狀態(tài)改變的臨界點(diǎn)。MICS的缺陷在于術(shù)者需要掌握新的操作方法，學(xué)習曲線(xiàn)較長(cháng)；此外，裸露的超乳針頭增加了灼傷角膜的風(fēng)險，帶灌注的劈核器也不能完全滿(mǎn)足維持前房穩定所需的灌注流量。

    （2）micro-MICS：Phakonit技術(shù)于2001年由Agarwal等提出，當時(shí)設計的切口即為0.9 mm，但由于受當時(shí)人工晶體大小所限，植入晶體時(shí)仍需將切口擴大至2.00 mm;隨著(zhù)晶體材料的進(jìn)步，Agarwal等于2002年成功通過(guò)小于1.5 mm的切口植入ThinOptX?可卷曲超薄人工晶體。雖然有研究證明極微小切口白內障手術(shù)安全有效，但晶體植入過(guò)程較為困難，并且目前尚無(wú)大規模術(shù)后長(cháng)期效果的臨床對比研究，因此其手術(shù)價(jià)值和優(yōu)勢還有待進(jìn)一步驗證。

    三、其他白內障手術(shù)方式

    （一）飛秒激光輔助的白內障手術(shù)

    1994年美國FDA批準了Dodick等醫師研制的Nd∶YAG激光進(jìn)行白內障手術(shù)，它利用激光脈沖的能量來(lái)裂解乳化晶體核。其雙軸系統雖然減小了手術(shù)切口，但是該技術(shù)學(xué)習曲線(xiàn)長(cháng)，手術(shù)耗時(shí)長(cháng)，內皮細胞丟失較多，術(shù)中熱損傷較大，因此目前開(kāi)展較少。

    Nagy等于2009年首次報道了利用飛秒激光輔助進(jìn)行白內障手術(shù)。飛秒激光主要用于制作透明角膜切口，晶體前囊膜切開(kāi)，晶體核裂解以及角膜緣松弛切開(kāi)矯正散光。核塊的清除需要另?yè)Q超聲乳化機器完成。與目前主流超聲乳化手術(shù)比較，飛秒激光前囊膜切開(kāi)形狀、大小及居中性可靠、一致和精準，提高了預估有效晶體位置（effective lens position，ELP）的能力；飛秒激光晶體核裂解顯著(zhù)縮短了超乳時(shí)間，降低了超乳能量，提高手術(shù)安全性；飛秒激光還可獲得非常準確的角膜切口，降低切口滲透發(fā)生率。因此，飛秒激光輔助的白內障手術(shù)聯(lián)合toric、多焦等人工晶體植入術(shù)相得益彰，極大地提高了患者術(shù)后的視覺(jué)質(zhì)量。盡管如此，飛秒激光因其費用昂貴，手術(shù)還需依賴(lài)于傳統超聲乳化等不足，尚未能廣泛開(kāi)展。

    （二）渦流乳化技術(shù)和晶狀體射流脈沖乳化技術(shù)（aquaLase）

    渦流乳化技術(shù)是將一個(gè)旋轉推進(jìn)器通過(guò)1.0 mm的環(huán)形撕囊放入囊袋內，當它在晶體核內旋轉時(shí)可以使囊袋擴張，用渦流方式有效地去除核質(zhì)，然后再吸除皮質(zhì)。如果有可注入式人工晶體技術(shù)，它將會(huì )受到極大重視。

    晶狀體射流脈沖乳化技術(shù)是infiniti手柄中的一項技術(shù)。該手柄的射流發(fā)生器發(fā)射4 μl流量的溫熱鹽水脈沖（57 ℃）來(lái)乳化晶狀體，脈沖在眼內液體環(huán)境中迅速衰減。其缺點(diǎn)主要是技術(shù)有可替代性，對于硬核的處理較為困難，尚未普遍采用。

    四、個(gè)性化的手術(shù)技巧

    （一）晶體核處理技巧

    超聲乳化的發(fā)明者Kelman是在前房將晶體乳化而吸除，后來(lái)Cobble等采用單手發(fā)在后房通過(guò)“挖碗式”將軟核晶體在后房?jì)韧瓿扇榛＿@一技術(shù)使內皮損害大大減輕，啟發(fā)了眾多醫師開(kāi)發(fā)了適應不同機器模式、不同硬度白內障、不同患者和手術(shù)醫師的特殊手術(shù)技術(shù)及技巧。1986年Gimbel首先提出“分而治之”，接著(zhù)提出“碎核術(shù)”。此種方法是在晶體中央區刻一個(gè)足夠長(cháng)和深的槽，用超乳頭和輔助器械將晶體掰為兩半，再用同樣技術(shù)將晶體核分為若干小塊，最后逐一乳化。建立在這一基礎之上的技術(shù)孕育而生，先后有原位碎核技術(shù)（Shepherd,1990），切削反轉技術(shù)（Fine，1993），攔截劈核技術(shù)（Koch,1994），劈核填入技術(shù)（Vasavada,1996），囊膜上劈裂技術(shù)（Mloney,1997），垂直劈核技術(shù)，旋轉削梨法，鉆鑿劈核技術(shù)（Joo，1997），快速劈裂技術(shù)，這些方法的主旨是手法劈核，最大限度地降低能量，縮短超聲乳化時(shí)間。

    （二）能量模式選擇

    在減少能量使用方面，不同的超聲乳化機器具有不同的模式進(jìn)行選擇，主要有連續模式、脈沖模式、微爆破模式、擺動(dòng)模式、白星技術(shù)、扭動(dòng)模式。白星技術(shù)聯(lián)合雙手微小切口超聲乳化稱(chēng)為“冷超聲”，在切口大小（最小達1.0 mm）、晶體核跟隨性、抽吸效率和前房穩定性方面有優(yōu)勢，逐漸被接受。扭動(dòng)模式是對傳統超聲乳化碎核技術(shù)的重大改進(jìn)，與傳統超聲（40 Hz）比較，其橫向振動(dòng)頻率為32 Hz，能量節省20%，切口沖程減少50%，扭動(dòng)幅度5.5度；其優(yōu)點(diǎn)為晶體核跟隨性好，總超聲能量減少，切口處產(chǎn)熱減少2/3，減少湍流，無(wú)核塊漂移和顫動(dòng)，安全性和效率均極大提高；如果聯(lián)合IP模式，甚至可以完成Ⅴ級核白內障超聲乳化手術(shù)。

    五、展望

    隨各種白內障各種設備的不斷升級換代，手術(shù)技巧的不斷被提出和推廣，眼科醫師將早期白內障復明手術(shù)逐漸提升到屈光手術(shù)的高度，但是必須看到，就目前而言，只有更好，沒(méi)有最好。要真正實(shí)現完美的白內障手術(shù)，恢復生理性視功能，還有很長(cháng)的路要走。除了白內障技術(shù)本身不斷向更圓撕囊，更高效率，更小切口邁進(jìn)外，人工晶體的材料和設計也是重要組成部分。只有在每一環(huán)節都日臻完美，白內障手術(shù)才能達到完美的生理境界。（中華臨床醫師雜志2012年8月16期 陳迪，閔寒毅  北京協(xié)和醫院眼科）