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    復雜性尿路感染是指其發(fā)生是由于諸如泌尿生殖道結構或功能的異常，或存在影響防御機制、增加感染機會(huì )和治療失敗可能的潛在疾病所造成的尿路感染。與慢性腎盂腎炎的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。引起尿感的復雜因素很多，包括：
    1.梗阻或結構因素：泌尿道結石、腫瘤、輸尿管和泌尿道狹窄、膀胱憩室、前列腺肥大、腎囊腫、腎下垂、海綿腎等。
    2.功能異常：回腸導管和其它尿流改道術(shù)、神經(jīng)源性膀胱、膀胱輸尿管返流。
    3.異物：留置導管、輸尿管支架、腎盂造瘺。
    4.其他：腎衰、腎移植、免疫抑制劑、醫院內獲得性感染、合并前列腺感染、糖尿病、妊娠、無(wú)分泌狀態(tài)等。老年人的尿感多為復雜性尿路感染，其原因是由于以下情況的發(fā)生率較高：尿失禁、膀胱膨出、前列腺肥大、膀胱殘尿量增多、尿流量減低、泌尿科及婦科手術(shù)增多、雌激素缺乏、尿路器械操作和手術(shù)機會(huì )增加。

    復雜性尿感的致病菌比單純性尿感的菌譜大多了，且大部分對抗生素有耐藥性，如：耐藥的大腸桿菌、變形桿菌、克雷伯菌屬、假單孢菌屬、沙雷菌屬等，腸球菌及表皮葡萄球菌的感染亦有所增加。此外，混合感染和真菌感染率亦較較高。免疫缺陷者尚可有巨細胞病毒和皰疹病毒的感染。

    復雜性尿感的診斷同單純性的尿感一樣，包括：臨床表現（局部和/或全身）、尿檢異常（白細胞和/或紅細胞尿以及真性菌尿），并存在引起尿感的復雜因素。影像學(xué)的檢查有助于復雜因素的確立。

    復雜性尿感的治療原則包括：
    1.盡可能去除復雜因素。
    2.治療前留尿培養或尿涂片染色，根據尿涂片革蘭染色結果予經(jīng)驗治療。
    3.輕者口服氟喹諾酮類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)、阿莫西林、阿莫西林/克拉維酸，SMZco。
    4.重者靜滴青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)、氟喹諾酮類(lèi)、氨曲南、碳青霉烯類(lèi)，必要時(shí)聯(lián)合氨基糖苷類(lèi)。
    5.根據藥敏結果調整抗菌藥物。
    6.療程14－21天。
    7.對無(wú)法清除復雜因素的患者，感染控制后可予以長(cháng)期小劑量抗菌藥物控制性治療。
    8.除非這些復雜因素去除，真正的治愈沒(méi)有復發(fā)通常是不可能的，因此，治療結束5-9天后和4-6周后再做一次尿培養。

    抗菌藥物的治療原則包括：
    1.依據細菌藥敏結果進(jìn)行針對性治療：a.腸桿菌科：氟喹諾酮類(lèi)、SMZco、廣譜青霉素類(lèi)、頭孢菌素、氨曲南、氨基糖苷類(lèi)、泰能等。b.綠膿桿菌：β內酰胺類(lèi)＋氨基糖苷類(lèi)或氟喹諾酮類(lèi)。c.腸球菌：氨芐西林、慶大霉素、氟喹諾酮、萬(wàn)古霉素、利福平、呋喃妥因等。
    2.耐藥菌的治療：a.ESBL：β內酰胺類(lèi)+酶抑制劑、第四代頭孢菌素、碳青霉烯類(lèi)。b.MSS：耐酶青霉素、頭孢菌素或萬(wàn)古霉素。c.MRS：萬(wàn)古霉素、利福平、磷霉素等。

    復雜性尿感的預防包括：
    1.糾正復雜因素
    2.雌激素替代
    3.果汁、乳酸飲料
    4.特制的乳酸桿菌（口服或陰道用藥）
    5.抗黏附素疫苗
    6.低劑量長(cháng)程抑菌治療等。

    以下對常見(jiàn)的幾種復雜性尿感作簡(jiǎn)單介紹：

    1.導尿管相關(guān)尿感

    是最常見(jiàn)的院內感染，約占40%，其中80%是長(cháng)期留置導管的。病原菌大部分來(lái)自患者自身的腸道菌落。最重要的危險因素是導管的留置時(shí)間，留置一天的危險性增加5%，因此留置30天后，絕大部分會(huì )出現菌尿，這也是區分短程、長(cháng)程留置導管的時(shí)間點(diǎn)。預防最為重要，如：嚴格無(wú)菌操作、及時(shí)拔除、封閉集尿系統、集尿貸始終處于膀胱水平之下。部分短程導尿患者（例如腎移植、泌尿科、婦產(chǎn)科手術(shù)或有關(guān)異物的手術(shù)）全身預防應用抗生素可能有效。長(cháng)程導尿可局部或全身應用抗生素預防，但效果有限。無(wú)癥狀菌尿（導尿管尿培養菌落計數≥102cfu/ml）一般不用抗菌藥物治療。一旦有感染的臨床癥狀或懷疑和肯定有菌血癥，應首先拔除或更換留置時(shí)間超過(guò)2周的導管，并依據細菌培養和藥敏結果選用抗生素，療程14天。有念珠菌屬等真菌感染時(shí)，可酌情應用吡咯類(lèi)或氟胞嘧啶，必要時(shí)予以?xún)尚悦顾谺。

    2.糖尿病患者的尿感

    尿感在糖尿病患者中的發(fā)病率為9%-20%，是常人的2-3倍。許多因素可使糖尿病患者易于發(fā)生尿感，包括植物神經(jīng)病變使膀胱排空延遲，糖尿病腎病和宿主的防御功能損害。糖尿病病程的長(cháng)短和并發(fā)癥的存在，與糖尿病尿感的發(fā)生頻率有關(guān)。但與人們的預料不同的是血糖控制的不良，并不會(huì )直接增加尿感的發(fā)生。與正常人相比糖尿病患者更容易發(fā)生真菌感染以及雙側腎盂腎炎。抗生素的選擇與其他非糖尿病患者一樣，療程14天。如果復發(fā)，療程應延長(cháng)至6周，并作形態(tài)學(xué)檢查，排除腎乳頭壞死，氣腫性腎盂腎炎等病理情況。

    3.孕期尿感

    妊娠使尿感的機會(huì )大大增加，孕婦的年齡越大，妊娠次數越多，這種危險性越大。孕期尿感增加了流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒宮內發(fā)育遲緩、呼吸窘迫綜合癥、先天性畸形等的危險性。并與妊娠高血壓、貧血等有一定的聯(lián)系。治療仍以預防為主：產(chǎn)前必須作清潔中段尿的細菌培養，以了解有無(wú)菌尿。一旦發(fā)現菌尿，無(wú)論有無(wú)癥狀，都必須用有效抗生素治療。孕婦要養成多飲水、勤排尿的習慣，經(jīng)常注意陰部的清潔。選用質(zhì)地柔軟、透氣的純棉布料的內褲，經(jīng)常改變臥位的姿勢，以減少擴大的子宮對輸尿管的壓迫。妊娠期性交后要排尿，并可預防性服用一劑抗生素。抗生素的選擇不僅要有良好的殺菌、抑菌作用，還要對腎臟的毒性小，尤其重要的是對胎兒無(wú)不良反應。如果在懷孕期間反復出現菌尿建議每晚50mg呋喃坦丁直至分娩。

    4.男性尿感

    大多數男性或男嬰的尿感是復雜性的，患者往往有尿路形態(tài)學(xué)上的異常﹑曾有過(guò)尿路手術(shù)或近日插入過(guò)導管。膀胱輸尿管返流和尿道瓣膜在尿感的男嬰中十分常見(jiàn)，可以引起腎臟的瘢痕和慢性腎病。年齡>50歲患者罹患尿路感染，常與前列腺炎、前列腺肥大、結石、尿路梗阻或膀胱排空能力減退有關(guān)。因此，對所有尿感男性患者都應作影像學(xué)方面的檢查，以排除尿路形態(tài)和功能上的異常。由于男性較女性較少有中段尿的污染，102-103/ml的菌落計數已能夠說(shuō)明感染的存在。大腸桿菌和其他腸桿菌仍是主要的病原菌，對性生活活躍的男性，腸球菌﹑奈瑟球菌和沙眼衣原體也十分常見(jiàn)。療程10－14日，至少7日，禁用短程療法。治療失敗常提示前列腺炎﹑解剖結構的異常﹑尿道梗阻或耐藥菌的感染。必須采用從非創(chuàng )傷性的顯像到創(chuàng )傷性的檢查來(lái)確定病變的部位和性質(zhì)，進(jìn)一步指導治療，緩解梗阻糾正狹窄等。

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