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    醫療糾紛中，病歷的真實(shí)完整是還原責任的重要依據。然而近年來(lái)，銷(xiāo)毀、篡改病歷的事件時(shí)有發(fā)生，為醫患關(guān)系涂上了陰影。

    如何確保病歷的真實(shí)性？專(zhuān)家認為必須從法律和技術(shù)等層面多管齊下。

    病人死亡之后，8頁(yè)的病歷只剩4頁(yè)

    今年3月26日下午，59歲的邱雙根因病到廣西天等縣人民醫院打點(diǎn)滴，其間突覺(jué)不適，后經(jīng)搶救無(wú)效死亡。讓家屬感到十分蹊蹺的是，在他們當天下午趕到醫院、拿到死者的病歷時(shí)，發(fā)現原本應有8頁(yè)紙的病歷本卻只有4頁(yè)紙。

    家屬因此猜測，邱雙根死亡后，醫院為了推卸責任而沒(méi)有及時(shí)通知家屬，在這段時(shí)間里對病歷"動(dòng)了手腳"。然而，天等縣人民醫院相關(guān)負責人在接受記者采訪(fǎng)時(shí)表示，病歷確實(shí)是邱雙根的主治醫生撕掉的，他是因為"寫(xiě)錯了"而撕掉病歷重新書(shū)寫(xiě)，并且是在邱雙根3月上旬到醫院就診時(shí)就已經(jīng)撕掉了寫(xiě)錯的部分，并不是事故發(fā)生后為推卸責任故意為之。目前，醫患雙方因為這點(diǎn)爭執不下。

    類(lèi)似的事情并非偶然。前不久，在東莞一家醫院，兩歲患兒被醫生診斷為"上呼吸道感染"并輸液治療。期間，嬰兒猝死，醫生把原始病歷撕毀另寫(xiě)，并把診斷寫(xiě)為"手足口病"。

    衛生法學(xué)專(zhuān)家卓小勤告訴記者，目前病歷糾紛主要有三種形式：一是撕毀病歷；二是事后修改造假，如手術(shù)同意書(shū)風(fēng)險告知事項在發(fā)生醫療事故后，再添加幾項內容；三是從一開(kāi)始就在造假，在他經(jīng)手的一個(gè)案例中，一個(gè)產(chǎn)后大出血的病人轉到某醫院的時(shí)間是11點(diǎn)15分，醫院拖延至12點(diǎn)多才開(kāi)始搶救，病歷記錄的入院時(shí)間和"急查血常規"醫囑時(shí)間是11點(diǎn)40分，而在檢驗科的血常規檢驗報告單上"標本收到時(shí)間"為12點(diǎn)21分。通常"急查"的化驗標本應當立即采集和送檢驗科，不可能拖延40分鐘，因此可以分析出該病歷在入院時(shí)間上造假。

    卓小勤認為，毀掉病歷或者病歷造假是釀成醫患矛盾不斷升級和頻發(fā)的一個(gè)突出原因。

    醫方為何喜歡在病歷上"做手腳"

    病歷造假為什么頻繁發(fā)生？專(zhuān)家認為源于"兩低一高"。第一是違法成本低。卓小勤認為，根據《中華人民共和國執業(yè)醫師法》《醫療事故處理條例》規定，對涂改、偽造、隱匿、銷(xiāo)毀病歷資料行為給予吊銷(xiāo)執業(yè)證書(shū)，另加罰款，但整體看實(shí)際執行不力。同時(shí)，法律制度的缺陷有利于病歷造假。如目前的法律規定病人只能復印客觀(guān)病歷資料，而主觀(guān)病歷不能復印。病人一方得不到完整的病歷資料，也就無(wú)法判斷病歷造假。

    二是造假難度低。在醫患信息本就不對稱(chēng)的環(huán)境下，信息的不公開(kāi)更是增大了醫方造假甚至是銷(xiāo)毀病歷的空間。廣西桂成律師事務(wù)所律師謝青松說(shuō)，患者手上的病歷本只是病歷的一部分，內容較簡(jiǎn)單，除此之外還有很多詳細治療方案、具體治療過(guò)程的記錄，包括醫囑、藥品處方以及注射、吃藥、搶救等治療每一個(gè)步驟的具體實(shí)施時(shí)間等，都保留在醫院手中，這里面就有很大的空間。

    一位有家屬在醫院工作的知情人士說(shuō)："現在很多醫院實(shí)行的都是電子化的病歷，醫囑、藥品處方等都記錄在電腦上，修改起來(lái)很方便".如果醫院出現重大的醫療事故而院方又存在過(guò)失，為推卸責任，值班醫生、護士等科室里簽過(guò)字的人可能全部被叫到場(chǎng)，誰(shuí)簽的字誰(shuí)馬上改，重新做出一份嚴格符合相關(guān)規定的病歷，"一環(huán)扣一環(huán)"讓人無(wú)懈可擊。

    另外，病歷造假鑒定難度較高也是一些醫生鋌而走險的原因。專(zhuān)家認為，鑒定執行過(guò)程中遭遇多道門(mén)檻往往令鑒定無(wú)法進(jìn)行。比如有些鑒定費用較高，直接導致患方無(wú)力鑒定，最終無(wú)法判斷病歷有無(wú)造假。

    北京協(xié)和醫院一位不愿透露姓名的醫生表示，醫生對病歷作出修改通常有三種情況，一是普通的筆誤；其次是醫生對患者前期進(jìn)行了初步診斷，但無(wú)法確診，后期經(jīng)過(guò)一系列檢查診斷后會(huì )對前期的診斷結果作出相應修改。最后一種情況是，治療過(guò)程中醫生的診斷與最后的綜合診斷結果不符，這個(gè)時(shí)候，醫生也會(huì )對治療過(guò)程中的一些病歷進(jìn)行刪改。"前期的診斷不準確在治療過(guò)程中是比較正常的情況，但這樣的修改必須按照相應的規范進(jìn)行。從正常的醫德角度來(lái)說(shuō)，醫生惡意去篡改病人的病歷可能性也不大。"他說(shuō)。

    北京市藍鵬律師事務(wù)所鄧麗萍律師認為，從根本上來(lái)看，出現撕毀病歷或病歷造假的現象還與我國當前優(yōu)質(zhì)醫療資源緊張有密切關(guān)系。原本一個(gè)醫生在做一臺手術(shù)時(shí)，就應負責到底，但現在醫生不夠用，以致這個(gè)醫生往往只用完成關(guān)鍵部分，就要去另一個(gè)手術(shù)臺工作。這樣一方面容易造成事故，如延誤手術(shù)時(shí)間等，另一方面一旦有事故，責任不清，最終導致病歷造假或銷(xiāo)毀的可能性變大了，甚至出現醫方集體性造假。

    根治作假需要多管齊下

    卓小勤認為，當務(wù)之急是通過(guò)立法確立病歷的"檔案"性質(zhì)，從法律制度上加強行業(yè)監管、引導行業(yè)自律。既要對病歷修改等環(huán)節作出更加嚴格的規定，又要加大對撕毀、造假病歷的執法力度。

    北京協(xié)和醫院醫務(wù)處副處長(cháng)劉宇認為，當前對于病歷到底是部分能夠復印，還是全部能夠復印，相關(guān)法律法規應該進(jìn)一步明確，以便于操作，使行業(yè)能夠更加規范運行。

    不少專(zhuān)家建議，整治病歷造假應加強行業(yè)監管，如加強對醫學(xué)會(huì )等方面的監督管理，清理病歷造假的不正之風(fēng)。

    信息化時(shí)代，病歷電子化是大勢所趨，如果以病歷電子化為契機，加強技術(shù)監控，引入第三方監督機制，可以保證病歷的真實(shí)完整。卓小勤認為，盡管病歷電子化出現了一些問(wèn)題，但并不能就此全盤(pán)否定病歷電子化，相反，這是一個(gè)很好的契機。當前應繼續推廣電子化，同時(shí)引入軟件開(kāi)發(fā)商，開(kāi)發(fā)出新軟件以保證每一步的修改都有記錄，并且所有修改都不能被撤銷(xiāo)和掩蓋，能準確記錄患者就醫的全過(guò)程中每一個(gè)環(huán)節，從技術(shù)上規避篡改病歷的空間。另外引入第三方，對相關(guān)數據進(jìn)行監控保存。

    專(zhuān)家認為，從根本上來(lái)看，醫患關(guān)系并不是對立的，而應該是一致的，醫生的出發(fā)點(diǎn)是治病救人，與患者就醫康復的根本目標一致。為避免糾紛，應考慮將醫療全過(guò)程對患方公開(kāi)。

    謝青松律師表示，在發(fā)生醫療糾紛后，患方應立即復印病歷、并要求院方封存病歷，但目前很多醫療機構不愿意配合患方，患方對此也沒(méi)有高度重視，往往等患方向衛生局投訴過(guò)后，病歷已經(jīng)被篡改完畢。因此應進(jìn)一步加強法律宣傳，提高患方對于復印和封存病歷的權利意識，加強對醫務(wù)人員的監督。