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    嘔吐是小兒常見(jiàn)癥狀之一。可由于消化系統疾病引起，也可見(jiàn)于全身各系統和器官的多種疾病。其可以為單一的癥狀，也可以是多種危重疾病的復雜癥狀之一。故稍有疏忽，常可延誤診斷，甚或危及生命。因此對嘔吐必須認真分析，找出病因，及時(shí)處理。

    一、小兒嘔吐常見(jiàn)病因

    （一）消化系統疾病

    1.先天性：先天性食管閉鎖或狹窄、先天性食管裂孔疝、先天性食道過(guò)短、先天性幽門(mén)肥大性狹窄、賁門(mén)松弛、幽門(mén)痙攣、環(huán)狀胰腺、先天性腸閉鎖或狹窄、腸旋轉不良、腸重復畸形、胎糞性腸梗阻與由于胎糞粘稠阻塞腸管、先天性巨結腸、原發(fā)性腹膜炎、胎糞性腹膜炎、肛門(mén)閉鎖等。

    2.后天性：消化性食管炎、食管壁靜脈曲張、急性胃擴張、急性胃炎、胃或十二指腸潰瘍、膽道蛔蟲(chóng)癥、腸套疊、機械性或功能性腸梗阻等。

    3.感染性：感染性腹瀉病、急性膽囊炎、病毒性肝炎、急性胰腺炎、沙門(mén)氏菌屬感染、急性腸系膜淋巴結炎、腹膜炎和闌尾炎等。

    （二）消化道外疾病

    1.顱內疾病：各種腦膜炎、腦炎、腦膿腫、腦腫瘤、腦水腫、腦外傷、顱內出血、膽紅素腦病等。

    2.呼吸道疾病：上感、咽炎、扁桃體炎、支氣管炎、肺炎等。

    3.心腎疾病：心肌炎、心包炎、心力衰竭、腎性高血壓腦病、腎盂腎炎、腎盂積水、尿路結石、腎功能不全等。

    4.內分泌及代謝性疾病：腎上腺皮質(zhì)功能不全、甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥、代謝性酸中毒、低鈉及高鈉血癥、低鉀血癥、糖尿病引起酮癥酸中毒、苯丙酮尿癥、半乳糖血癥等。

    5.其他：喂養不當、各種食物或藥物中毒、一氧化碳中毒、美尼爾氏征、再發(fā)性嘔吐、暈車(chē)、暈船等。

    二、小兒嘔吐的診斷

    病因復雜，須結合起病年齡、病史特點(diǎn)、體格檢查、伴隨癥狀及必要的實(shí)驗室檢查結果，全面進(jìn)行分析。

    （一）病史

    1.年齡：不同的年齡有不同的嘔吐原因。新生兒期嘔吐，除在分娩過(guò)程中，咽入羊水、胎糞或血液刺激胃部所致外，常與產(chǎn)傷、感染和發(fā)育障礙等因素有關(guān)，如顱內出血、新生兒敗血癥、腹膜炎、消化道與顱腦畸形等。嬰兒期以喂養不當，哭鬧，用手指扣挖口腔為最常見(jiàn)，其次為呼吸道及胃腸道感染為多見(jiàn)。幼兒及較長(cháng)兒童，除鼻衄時(shí)大量血液吞入刺激胃部而嘔吐外，以扁桃體炎、各種腦膜炎及腦炎、胃腸道感染為多見(jiàn)，其次為各種中毒。

    2.嘔吐方式：
    ①溢乳系哺乳量過(guò)多及賁門(mén)松弛所致，常表現胃內乳汁，由口角少量外溢。
    ②一般嘔吐此種嘔吐常伴有惡心，嘔吐物量多少不定。
    ③噴射狀嘔吐是指大量嘔吐物從口鼻噴涌而出，除醫生檢查咽部按壓舌面不當及家長(cháng)喂藥刺激外，常見(jiàn)于吞入大量空氣，幽門(mén)肥大性狹窄及中樞神經(jīng)系統疾病。

    3.嘔吐物性質(zhì)：吐物為粘液，乳汁者在新生兒應考慮到食管閉鎖或食管-氣管瘺。吐物為奶汁、乳凝塊、食物而無(wú)膽汁者，多見(jiàn)于幽門(mén)痙攣及梗阻、賁門(mén)失弛緩、十二指腸上端梗阻。嘔吐物含有膽汁者見(jiàn)于劇烈嘔吐者，膽道蛔蟲(chóng)癥及高位小腸梗阻。嘔吐物帶糞汁則多見(jiàn)于下段或更低位的腸梗阻。吐出物內有較多血液時(shí)應考慮到消化道潰瘍，食管下端靜脈曲張癥。吐物為咖啡色血液，顯示胃內滲血或有小血管破裂。

    4.嘔吐與進(jìn)食的關(guān)系：病前有無(wú)進(jìn)食特殊物或藥物史。若進(jìn)食后立即嘔吐，常見(jiàn)于吞入空氣，新生兒早期應考慮到食管閉鎖或狹窄。進(jìn)食3-4小時(shí)后嘔吐者，常見(jiàn)幽門(mén)肥大性狹窄、急性胃腸炎、下消化道梗阻。嘔吐與進(jìn)食無(wú)關(guān)者，見(jiàn)于消化道外疾病。

    5.伴隨癥狀：嘔吐的同時(shí)伴有發(fā)熱，頭痛，神經(jīng)系統體征陽(yáng)性則提示顱內感染。嘔吐伴有發(fā)熱，惡心，上腹部不適者需注意病毒性肝炎。嘔吐伴有發(fā)熱，腹痛，腹瀉者應想到消化道感染。嘔吐伴有血便，可能為痢疾、腸套疊、壞死性腸炎、美克氏憩室炎、過(guò)敏性紫癜等。以不明原因的反復嘔吐者應考慮到顱內腫瘤，結核性腦膜炎。若嘔吐的同時(shí)有高熱，驚厥，昏迷或休克者需考慮到敗血癥或嚴重感染。

    6.詢(xún)問(wèn)過(guò)去病史：有無(wú)蛔蟲(chóng)病史，肝炎，結核病，周期性嘔吐以及個(gè)人出生時(shí)情況等。

    （二）體檢

    在全面體檢的基礎上，應特別注意腹部體征及神經(jīng)系統檢查，必要時(shí)進(jìn)行眼底檢查及直腸指檢。

    新生兒及嬰兒體檢須注意前囟，腦膜刺激征，皮膚紫紺，出血點(diǎn)，心音強弱與速率，四肢發(fā)涼體征。同時(shí)應注意呼吸節律，有無(wú)凝視，鞏膜黃染，瞳孔大小，對光反應等。腹部檢查應注意：有無(wú)腹脹、腸型、蠕動(dòng)波；肝脾大小、腫塊，腹壁肌張力，觸痛及反跳痛；腸鳴音減弱、消失或亢強、氣過(guò)水聲等。新生兒早期應注意有無(wú)肛門(mén)畸形。疑腸套疊者，應及時(shí)進(jìn)行直揚指檢。對幼兒及年長(cháng)兒除重視中樞神經(jīng)體征外，應注意檢查口腔，扁桃體和咽峽部有無(wú)炎癥以及腹部有無(wú)外科急腹癥的體征等。

    （三）輔助檢查

    1.糞、尿常規及其他檢查：疑腸道感染或腸寄生蟲(chóng)可行大便常規或集卵檢查。疑尿路感染或周期性嘔吐須檢查尿常規及酮體。疑肝腎疾患、糖尿病及電解質(zhì)紊亂者，可相應作肝功、腎功、血糖、血鉀、血鈉、血氯、二氧化碳結合力及PH值等檢查。疑苯丙酮尿癥或半乳糖癥者可選作尿三氯化鐵試驗，尿粘液酸試驗有助于診斷。

    2.X檢查：疑顱內占位性病變或腦出血，有條件者可進(jìn)行CT或核磁共振檢查。疑有先天性食管閉鎖或食管一氣管瘺時(shí)，可用8號導尿管，在X線(xiàn)透視下，由鼻咽腔插入食道，若多次返折或8～10cm處受阻，可經(jīng)導管注入碘油0.5～1ml有助于診斷及確定畸形部位。疑有食管賁門(mén)松弛癥或先天性幽門(mén)肥大性狹窄時(shí)，可作鋇餐檢查，以明確診斷。疑及腸梗阻時(shí)，應作腹部X線(xiàn)透視或攝片，高位者可見(jiàn)盆腔內缺乏氣體；低位者可見(jiàn)梗阻以上腸段擴張、充氣且有液平面，梗阻以下腸段則無(wú)氣體。

    三、小兒時(shí)期特有的幾種以嘔吐為主的疾病

    （一）食管閉鎖：臨床上分四型，以食管盲端與食管盲端－氣管瘺為多見(jiàn)。其特點(diǎn)：
    ①陣發(fā)性青紫，口腔不斷有唾液流出（吞咽之唾液充盈盲端食管所致）；
    ②第一次喂水或喂乳，患兒吮吸1～2次后即嘔吐，并因氣管被堵塞，出現嗆咳、面色青紫、以致窒息，待咽喉物吸出或吐出后，可暫時(shí)好轉；
    ③如疑為食管閉鎖，前述導尿管試驗性插入可明確診斷。
    ④其孕母多有羊水過(guò)多史。

    （二）先天性幽門(mén)肥大性狹窄：臨床特點(diǎn)為：
    ①多于生后2～3周開(kāi)始出現嘔吐，初始僅偶爾吐奶，以后嘔吐次數增多，呈現頻繁劇烈或噴射性嘔吐。嘔吐后饑餓欲食。
    ②嘔吐物為奶汁、奶塊，無(wú)膽汁。
    ③食欲雖佳，但營(yíng)養不良，逐漸出現脫水狀，由于大量酸基喪失，可出現堿中毒，甚至發(fā)生手足搐搦癥或喉痙攣。
    ④上腹部可見(jiàn)球形隆起，及自左向右的胃蠕動(dòng)波或有逆蠕動(dòng)，常于喂奶或刺激腹壁時(shí)更易出現。
    ⑤右上腹肋下緣，常可觸及2×1cm大小橄欖樣腫塊，邊緣光滑，質(zhì)地堅韌。但未觸及腫塊，亦不能排除本病。必要時(shí)可作鋇餐透視檢查。

    （三）再發(fā)性嘔吐：又名周期性嘔吐，多見(jiàn)于3～10歲。數周或數月發(fā)作一次，每次歷時(shí)約2～7天自愈，嘔吐可驟然停止。常有上呼吸道感染、多食、疲勞或精神受刺激等誘因。發(fā)作時(shí)嘔吐劇烈，日約20～50次，攝取任何食物或水均能吐出，吐物為胃內容，常含膽汁或血絲，偶或吐出大量血液。常伴有口渴、頭痛或腹痛，甚至發(fā)生脫水、酸中毒。神經(jīng)系統檢查，胃腸鋇餐檢查正常或僅有十二指腸段痙攣現象。酮血癥及酮尿癥常出現于嘔吐發(fā)作之前。部分病例可有腦電圖異常。

    （四）先天性肛門(mén)閉鎖：是一種較為多見(jiàn)的先天性畸形。其病理改變簡(jiǎn)單復雜不一。簡(jiǎn)單者僅一層肛門(mén)膜未破，復雜者可有各種不同的瘺管或伴其他畸形。計有四種類(lèi)型：第一型為肛門(mén)直腸狹窄；第二型僅肛膜未破；第三型為直腸盲袋與肛門(mén)正常位置有相當的距離；第四型外表有肛門(mén)，但直腸有閉鎖，兩端有相當距離。其診斷依據：
    ①生后一直不排胎糞，隨后腹脹，嘔吐頻繁；
    ②生后發(fā)現無(wú)肛門(mén)，用指尖抵在相當于肛門(mén)處，可發(fā)現患嬰啼哭時(shí)有沖擊感；
    ③溫一萊（Wayensteen-Rice）三氏X線(xiàn)檢查法，患嬰取倒置位，作腹部及盆腔部攝片，可發(fā)現腸內氣體終止于閉鎖部，此法既可確定診斷，又用于手術(shù)定位及選擇治療方法；
    ④合并有瘺管者，在尿道口或陰道處有胎糞排出。

    （五）胎糞性便秘：新生兒生后不久，吐淡黃色或墨綠色粘液，1～2天不排胎糞，或最初只排很少綠色或墨綠色膠凍樣便。以后腹脹逐漸明顯，喂乳或喂水不久即嘔吐。用肛管或開(kāi)塞露通便后，可排出大量粘膠樣墨綠色大便，腹脹逐漸減輕，喂水或喂乳不再?lài)I吐。

    （六）其他：
    ①羊水刺激胎兒在宮內或分娩過(guò)程中吞入大量羊水，出生后最初2天，未進(jìn)食即吐。吐物為粘液或棕色血樣粘液，其他均正常。大多吐幾次后1～2天內停止。用2%碳酸氫鈉洗胃有效。常有宮內窒息、難產(chǎn)或過(guò)期產(chǎn)史。可發(fā)生吸入性肺炎。
    ②喂養不當嬰兒吸奶時(shí)間過(guò)長(cháng)或吸吮空乳房或吸奶太快或喂奶量太多，亦有喂奶后不久更換尿布，臀部抬高而致嘔吐。

    四、小兒嘔吐的治療

    （一）病因治療

    積極處理原發(fā)疾病十分重要。有先天畸形或腹部外科情況應適時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療。因腸道內、外感染所致者，須及時(shí)應用有效的抗感染藥物。如因喂養不當，應指導正確的喂養方法。藥物引起嘔吐者，應停用有關(guān)藥物。若急性中毒，應及時(shí)洗胃和選擇特效的拮抗劑。有水和電解質(zhì)平衡紊亂者，需及時(shí)予以糾正。

    （二）對癥處理

    1.嘔吐嚴重者須禁食4小時(shí)，除胃穿孔外，可用生理鹽水或1-2%碳酸氫鈉液洗胃。注意側臥以防吐出物吸入氣管內。

    2.嘔吐停止或減輕后，可給予少量、較稠微溫易消化食物，或米湯等流質(zhì)飲食。

    3.有脫水或電解質(zhì)紊亂者，應及時(shí)按需要補液和供給電解質(zhì)。若有周?chē)h(huán)衰竭，應按循環(huán)衰竭處理。

    4.嘔吐頻繁者須予以止吐、鎮靜劑、如魯米那、冬眠靈、嗎叮啉栓劑等，慎用胃復安。

    5.解痙藥物，如癲茄合劑、阿托品、654-2、普魯本辛、1-2%普魯卡因（1-2ml/歲/次）根據病情也可選用。但注意應用不當可掩蓋癥狀，不利于明確診斷。

    6.有顱內高壓、腦水腫者，可用甘露醇、高滲葡萄糖液等脫水劑治療。

    7.針刺常選用內關(guān)、中腕、足三里等穴位。

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