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    近期一項國際調查顯示，針對抑郁癥患者認知損害的適當評估究竟包括哪些組分，受訪(fǎng)的61名常規評估患者認知狀況的精神科醫師并未達成共識。大多數（61%）受訪(fǎng)醫生表示，他們僅僅依靠病人的病史，而非正式的客觀(guān)認知測試；同時(shí)，那些使用認知測試的臨床醫生也沒(méi)有針對最佳測試工具的共識。上述狀況強調了針對這一課題開(kāi)展進(jìn)一步研究的需要。

    由醫師實(shí)施的工具

    以下幾種工具都可以用來(lái)衡量認知的各種成分 （表1）。

 

    這些工具雖然是可靠的，但在臨床實(shí)踐中并不總是易于開(kāi)展，因為其中一些耗時(shí)較長(cháng)，且需要訓練有素的人員實(shí)施。然而，臨床醫生仍應熟悉這些測試，以更好地理解那些涉及這些測試工具使用的研究結果。

    ▲ 簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表（MMSE）

    MMSE量表廣泛用于測試整體認知功能，但不包括執行功能。該測試得分范圍為0到30,24分及以上提示無(wú)認知障礙。MMSE得分與教育程度相關(guān)，這對于該工具在多樣化人群中的使用造成了一些問(wèn)題。此外，針對無(wú)癡呆及無(wú)精神病個(gè)體，MMSE對于識別細微的認知功能障礙往往欠敏感。

    ▲ 數字符號替換測試（DSST）

    DSST基于一個(gè)數字-符號編碼表，其中1-9的每個(gè)數字均對應一個(gè)符號。受試者在90秒內盡可能多地按編碼表將符號與數字進(jìn)行匹配，分數越高，認知功能越好。如下圖：

 

    ▲ Stroop 測試

    Stroop測試呈現一系列代表顏色的字（如紅、黃、綠等），但其打印時(shí)所使用的字體顏色與其字面意義并不一致（例如，以紅色字體打印“綠”字）。受試者須說(shuō)出字的顏色，而非這個(gè)字本身。該測試存在數個(gè)版本，但分數通常基于限定時(shí)間內正確項的數目。如下圖（英文版）：

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    ▲ 連線(xiàn)試驗（TMT）

    TMT 由2個(gè)定時(shí)部分組成：A部分測試注意力和認知速度，受試者按照升序順序（從1到25）將帶有編號的圓圈用線(xiàn)連接起來(lái)；B 部分測試執行功能，受試者按照數字和字母交叉的順序連接。得分依據受試者完成任務(wù)所需要的時(shí)間確定，分數越高提示功能損害越顯著(zhù)。如下圖：

 

    ▲ Rey聽(tīng)覺(jué)語(yǔ)言學(xué)習測試（RAVLT）

    受試者閱讀一個(gè)包括15個(gè)單詞的列表，并在聽(tīng)到后即刻及經(jīng)過(guò)一段時(shí)間后重復盡可能多的單詞。分數由受試者所回憶出的單詞數目決定。

    ▲ 簡(jiǎn)單反應時(shí)（SRT）

    SRT測試包括對時(shí)間間隔不規則的**的反應。被呈現一個(gè)**后，受試者即按一下按鈕；**時(shí)間不確定。得分基于受試者的反應時(shí)間。

    ▲ 選擇反應時(shí)（CRT）

    與SRT測試類(lèi)似，但受試者被呈現的是2種可能的**與2個(gè)可能的應答：呈現其中一種**后，受試者須按下A按鈕，而呈現另一個(gè)**后則按B按鈕。分數基于除去錯誤后的反應時(shí)間。

    ▲ 字母-數字排序測試（LNST）

    LNST為韋氏成人智力測驗的組成部分，主試大聲讀出數字和字母，患者通過(guò)數字大小和字母順序對它們進(jìn)行排序，序列長(cháng)度從2增加至8.連續3次測試失敗，測試停止。

    ▲ 數字劃消測驗（TDCT）

    患者有45秒的時(shí)間在一系列數列中搜索2個(gè)具體的數字。發(fā)現數字的次數減去錯誤次數和被試需要提醒的次數即為測驗得分。

    病人自評量表

    日常實(shí)踐中，臨床醫生需要易于實(shí)施、經(jīng)效度驗證、對癥狀變化敏感的測驗量表。目前，2種此類(lèi)量表可用于抑郁癥患者。其局限之處在于，它們所報告的是患者對功能的感知，而非實(shí)際功能；另外，不直接評估執行功能導致這些工具的應用尤其受限。

    ▲ 麻省總醫院認知及身體功能問(wèn)卷（MGH CPFQ）MGH CPFQ包含7個(gè)條目，要求受試者將其認知功能與他們最佳水平的認知功能進(jìn)行比較。有研究使用該問(wèn)卷評估了MDD患者接受抗抑郁治療后的認知功能；結果顯示，治療成功后，許多患者的認知功能障礙仍然存在。

    ▲ 知覺(jué)障礙問(wèn)卷（PDQ）

    PDQ是一個(gè)包含20個(gè)條目的、經(jīng)效度驗證適用于MDD患者的調查問(wèn)卷。另外，一個(gè)更為簡(jiǎn)短的5-條目版本（PDQ-5）也可使用。此問(wèn)卷評估注意力和專(zhuān)注力、前瞻記憶、回溯記憶，規劃和組織。

    抗抑郁藥對抑郁癥認知功能障礙的療效

    針對抗抑郁藥對整體認知功能及執行功能的隨機安慰劑對照研究比較缺乏。盡管事實(shí)上，認知癥狀普遍存在于各個(gè)年齡組的抑郁癥患者中，然而直到最近，研究仍專(zhuān)注于老年抑郁癥患者。越來(lái)越多的研究表明，針對抑郁癥患者的認知功能障礙，尤其是執行功能障礙，傳統抗抑郁藥治療的效果往往欠佳。例如，Culang-Reinlieb及其同事開(kāi)展了一項為期12周的研究，比較了SSRIs類(lèi)藥物舍曲林與TCAs類(lèi)藥物去甲替林對63名45歲以上抑郁癥患者的療效。研究中所使用的認知測試組共包括6個(gè)測試。研究顯示，除舍曲林組受試者在一項記憶測試和語(yǔ)言學(xué)習中分數有所提高（P=0.001），兩組其他測試得分均無(wú)顯著(zhù)改善。

    度洛西汀

    在一項2007年的研究中，Raskin及其同事使用RAVLT、DSST、TDCT及LNST評估了SNRIs類(lèi)藥物度洛西汀對311例老年（65-90歲）門(mén)診抑郁癥患者認知功能的影響。本項安慰劑對照研究歷時(shí)8周，首次以認知功能作為主要轉歸指標，研究結果顯示：

    ▲ 復合認知測試分數方面，度洛西汀優(yōu)于安慰劑（P<0.02）；▲ 具體到認知量表的單個(gè)條目，度洛西汀在改善工作記憶（P=0.003）及延遲回憶（P=0.02）方面顯著(zhù)優(yōu)于安慰劑。

    ▲ 測定執行功能及其他領(lǐng)域的3個(gè)認知測試中，度洛西汀與安慰劑無(wú)顯著(zhù)差異。

    西酞普蘭

    2009年的一項研究中，Culang及其同事探討了SSRIs類(lèi)藥物西酞普蘭對174名老年MDD患者（年齡≥75 歲）認知癥狀的影響，研究為期8周。結果顯示，西酞普蘭與安慰劑組的DSST（反應整體認知及執行功能）得分無(wú)數值上及具有統計學(xué)意義的顯著(zhù)差異 。


    沃替西汀（Vortioxetine）是一種多作用機制抗抑郁藥，對多種5-HT轉運體及5-HT受體具有親和力。Katona等進(jìn)行了一項為期8周的研究，納入452例年齡≥65歲的老年門(mén)診抑郁癥患者，并探討了沃替西汀、度洛西汀與安慰劑對抑郁癥患者認知癥狀的影響。結果顯示：

    ▲ 兩種活性藥物均改善了受試者RAVLT測試中即時(shí)和延遲回憶的成績(jì)；▲ 改善DSST得分方面，沃替西汀組優(yōu)于安慰劑組；▲ 路徑分析（Path **ysis）顯示，沃替西汀對DSST得分的改善效應中，有83%為藥物的直接影響，即認知功能的改善***于抑郁癥狀的改善。這一數字在度洛西汀組中為26%.

    雖然認知并非研究主要轉歸指標，但卻是相當關(guān)鍵的次要指標。本研究是首項提示抗抑郁藥在改善整體認知功能及執行功能方面（如DSST）顯著(zhù)優(yōu)于安慰劑組的隨機對照試驗。

    Mc Intyre等對不同劑量沃替西汀對18-65歲MDD患者認知功能的影響進(jìn)行了評估，602名患者被隨機分配至安慰劑組、沃替西汀10mg/d組或沃替西汀20mg/d組，研究歷時(shí)8周。研究主要轉歸指標為DSST和RAVLT的復合認知功能得分。研究結果顯示：

    ▲ 總體認知功能方面，兩種劑量的沃替西汀均顯著(zhù)優(yōu)于安慰劑 （P <0.001）。

    ▲ 與安慰劑相比，兩種劑量下受試者DSST得分的改善效應值均更大（P <0.001）。

    ▲ 使用其他測試對患者的認知功能進(jìn)行測定，結果普遍提示藥物所帶來(lái)的顯著(zhù)受益。

    ▲ PDQ問(wèn)卷同樣反映出患者的認知功能改善（P <0.001）。
 

    近期，一項為期8周的研究納入了602例18-65歲的門(mén)診MDD患者，評估了沃替西汀10-20mg/d、度洛西汀60mg/d與安慰劑對患者認知功能的影響；主要轉歸指標為整體認知功能及執行功能，評估工具為DSST.結果顯示，與安慰劑相比，沃替西汀可更有效地改善DSST得分（P<0.05），而度洛西汀則并無(wú)此效果。另外，與Katona等于2012年開(kāi)展的研究結果一致，路徑分析證實(shí)沃替西汀對認知的改善主要為直接效應，很大程度上***于抑郁癥狀的改善。

    結論

    迄今為止，大多數抗抑郁藥尚未與安慰劑比較針對認知功能障礙的療效。雖然上述3種藥物（西酞普蘭、度洛西汀及沃替西汀）均可有效改善老年患者的抑郁癥狀和記憶問(wèn)題，但其中僅有沃替西汀可改善年輕及老年患者的整體認知和執行功能。

    鑒于認知功能障礙是一種常見(jiàn)的抑郁癥殘留癥狀，也是抗抑郁藥治療轉歸不良的預測因子，并與心理社會(huì )功能恢復較差相關(guān)，研究和臨床實(shí)踐應常規評估認知功能，并在管理抑郁癥患者時(shí)對認知功能加以重視。