幻女**毛片,99热精品免费,日韩欧美亚洲精品,国产床上视频,国产成人精品一区二三区,99ri精品,国产区视频

    盡管多重療法治療直腸癌的療效非常可觀(guān)，但堅持治療困難。這也引發(fā)了許多醫師質(zhì)疑這一方案能否被簡(jiǎn)化。為解決這一問(wèn)題，研究者們試圖根據情況調整方案，選擇性地舍棄某一種療法。例如，對病理分期好的患者新輔助治療后不再進(jìn)行系統性化療。或者像巴西研究者們那樣，對新輔助放化療后臨床完全緩解的患者不再進(jìn)行手術(shù)切除。此外，在北美，有研究者對盆腔復發(fā)高危患者選擇性使用盆腔放療。

    選擇性使用盆腔放療主要是考慮到其短期和長(cháng)期合并癥。新輔助放化療費時(shí)費力，需要患者連續5周每天治療，因此依從性差[1].高達50%的患者出現短期毒性反應[2],身體虛弱，而高達70%的患者更是無(wú)法完成治療全程。此外，放療的遠期影響可使患者致殘。放療相關(guān)的纖維化和自主神經(jīng)損傷可引起便失禁、尿頻、尿急以及性功能、泌尿生殖系統功能障礙等。與未接受放化療的患者相比，總體生活質(zhì)量明顯下降[3-5].最后，放化療可能損傷骨髓儲備，使發(fā)生轉移的患者進(jìn)行化療更加困難。

    目前對于直腸癌II期和III期的患者治療方案相似。這一點(diǎn)遭到了許多專(zhuān)家質(zhì)疑。越來(lái)越多的證據表明并非所有II期或III期的患者均為高危患者，因此醫生們開(kāi)始提倡一種個(gè)體化的治療方案。這一改變是考慮到以下因素：（1）治療相關(guān)毒性反應，（2）推遲化療的擔憂(yōu)，（3）可能過(guò)度治療。

    Gunderson等綜合多個(gè)北美直腸癌輔助治療III期臨床試驗（NCCTG 794751,NCCTG 864751和U.S.GI Intergroup 0114）[6]的結果，指出直腸癌患者局部復發(fā)風(fēng)險可以通過(guò)TN分期來(lái)進(jìn)行分層。將TN分期依據復發(fā)風(fēng)險分為以下4類(lèi)：低危（T1/2N0），中危（T1/2N1,T3N0），中高危（T1/2N2,T3N1,T4N0）以及高危（T3N2,T4N1/2）。中危風(fēng)險患者預后好于中高危和高危風(fēng)險患者，其局部復發(fā)率低（6——8% vs 8——15%和15——22%），總生存率高（74——81% vs 61——69%和33——48%）[6].這些結果提示若中危患者（T1/2N1或T3N0）行TME術(shù)且切緣陰性，可能無(wú)需進(jìn)行常規輔助放療。

    對Intergroup 0114試驗的最終分析得出了類(lèi)似的結論[7].但其數具有限，且所有患者均接受了放療，因此結論說(shuō)服力低。另一項匯總分析嘗試分析不同治療模式對結局的影響[8].該分析匯總了13年來(lái)5個(gè)北美直腸癌III期臨床試驗（NSABP R01,NSABP R02,NCCTG 794751,NCCTG 864751,和U.S.GI Intergroup 0114），一共納入了3791名患者。分析比較了不同TN分期和不同治療模式的治療結果。患者的治療模式如下：?jiǎn)渭兪中g(shù)（179人），手術(shù)聯(lián)合放療（281人），手術(shù)聯(lián)合放化療（2799人），手術(shù)聯(lián)合化療（532人）。對于中危（T1/2N1和T3N0）患者，除了術(shù)后化療以外，聯(lián)合放療并不延長(cháng)無(wú)疾病生存期或總生存期。這一研究指出了患者局部復發(fā)風(fēng)險存在異質(zhì)性，為個(gè)體化治療提供了依據。

    另一項小規模的預試驗旨在探究使用FOL**基礎化療不聯(lián)合計劃放療作為初始治療來(lái)治療局部進(jìn)展期直腸癌。該研究隊列包含30%II期和70%III期中低位直腸癌患者[9].30例僅接受化療的患者腫瘤均手術(shù)完整切除，其中8人病理完全緩解，病理切片中未檢測到腫瘤。3例復發(fā)的患者均發(fā)生肺部轉移，但無(wú)局部復發(fā)。但是，術(shù)前化療不聯(lián)合常規放療這一方案目前仍處在實(shí)驗階段。目前**癌癥研究所合作組PROSPECT試驗正在評估該方案，不宜在臨床試驗條件外常規應用。

    PROSPECT試驗（圖1），是一項大規模的、多機構參與的II/III期隨機前瞻性試驗，旨在比較新輔助FOL**化療聯(lián)合或不聯(lián)合放化療的療效（NCCTG-N1048,NCT01515787）。該研究將入組患者隨機均等分配進(jìn)入標準治療組或者選擇治療組。這些患者包括T1/2N1期、T3N0期、可行保肛手術(shù)且無(wú)環(huán)周切緣陽(yáng)性風(fēng)險的T3N1期直腸癌患者。標準治療組治療方案為術(shù)前5-氟尿嘧啶或卡培他濱為基礎的放化療，TME術(shù)及術(shù)后8次FOL**方案化療。選擇性治療組接受6次新輔助FOL**化療后重新分期。若達到或超過(guò)20%的患者達到臨床緩解，那么立即行手術(shù)切除，術(shù)后輔助FOL**化療（6次）。但如果緩解率低于20%,患者接受傳統術(shù)前放化療，然后再進(jìn)行手術(shù)切除和術(shù)后輔助FOL**化療（額外加2次）。對于選擇治療組中，最終病理切片上環(huán)周切緣陽(yáng)性的患者，由于局部復發(fā)風(fēng)險高，行放化療。這一研究將證實(shí)新輔助FOL**化療基礎上選擇性使用放化療是否可以安全替代標準放化療方案，而不影響手術(shù)完全切除、達到局部控制、延長(cháng)無(wú)疾病總生存期。

    總之，在過(guò)去10年直腸癌治療取得了巨大的進(jìn)步。這一領(lǐng)域已經(jīng)準備好迎接精準醫學(xué)的到來(lái)，即依據患者個(gè)體風(fēng)險制定個(gè)體化治療方案。化療、手術(shù)、放療和影像學(xué)的進(jìn)步也使得個(gè)體化治療成為可能。盡管有些應當接受輔助治療或新輔助治療的患者仍未接受應有的治療，但同時(shí)許多接受新輔助治療的患者卻面臨著(zhù)過(guò)度治療的問(wèn)題。目前的臨床試驗，包括PROSPECT,正嘗試應對這一問(wèn)題，試圖依據患者個(gè)體風(fēng)險制定個(gè)體化治療方案，以最大程度的改善療效、提高患者生活質(zhì)量、降低治療相關(guān)毒性反應。

    參考文獻：

    [1]Bujko K, Nowacki MP, Nasierowska-Guttmejer A, et al. Long-term results of a randomized trial comparing preoperative short-course radiotherapy with preoperative conventionally fractionated chemoradiation for rectal cancer. Br J Surg. 2006;93:1215-1223.

    [2]Matzel KE, Bittorf B, Günther K, et al. Rectal resection with low anastomosis: functional outcome. Colorectal Dis. 2003;5:458-464.

    [3]Paty PB, Enker WE, Cohen AM, et al. Treatment of rectal cancer by low anterior resection with colo** anastomosis. Ann Surg. 1994;219:365-373.

    [4]Shibata SI, Pezner R, Chu D, et al. A study of radiotherapy modalities combined with continuous 5-FU infusion for locally advanced gastrointestinal malignancies. Eur J Surg Oncol. 2004;30:650-657.

    [5]Temple LK, Wong WD, Minsky B. The impact of radiation on functional outcomes in patients with rectal cancer and sphincter preservation. Semin Radiat Oncol. 2003;13:469-477.

    [6]Gunderson LL, Sargent DJ, Tepper JE, et al. Impact of T and N substage on survival and disease relapse in adjuvant rectal cancer: a pooled **ysis. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2002;54:386-396.

    [7]Tepper JE, O'Connell M, Niedzwiecki D, et al. Adjuvant therapy in rectal cancer: **ysis of stage, sex, and local control-final report of intergroup 0114. J Clin Oncol. 2002;20:1744-1750.

    [8]Gunderson LL, Sargent DJ, Tepper JE, et al. Impact of T and N stage and treatment on survival and relapse in adjuvant rectal cancer: a pooled **ysis. J Clin Oncol. 2004;22:1785-1796.

    [9]Schrag D, Weiser MR, Goodman KA, et al. Neoadjuvant chemotherapy without routine use of radiation therapy for patients with locally advanced rectal cancer: a pilot trial. J Clin Oncol. 2014;32:513-518.

    編譯自：Locally Advanced Rectal Cancer: Time for Precision Therapeutics,2015 ASCO Educational Book