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    近年來(lái)，數據顯示乳腺癌切除術(shù)后的再手術(shù)率過(guò)高。以至于外科腫瘤醫生形容再手術(shù)是“流行的”.為了解決這個(gè)問(wèn)題，A**于5月舉辦了名為CALLER的多學(xué)科共識大會(huì )。會(huì )上提出了包含10個(gè)“工具”的“工具箱”,用以減少再手術(shù)率。Medscape邀請Landercasper博士對此進(jìn)行了評論，進(jìn)行了編譯報道。

    針對初次乳腺癌切除術(shù)后再手術(shù)過(guò)多的問(wèn)題，一個(gè)特別專(zhuān)家組開(kāi)發(fā)了一個(gè)“工具箱”,將有助于乳腺癌外科醫生和醫療團隊降低再手術(shù)率。

    在美國的研究機構和外科實(shí)踐中，再手術(shù)率的變化很大，從低于10%到50%以上。再手術(shù)率如此之高以至于現在外科腫瘤醫生將其形容為“流行的”.工具箱的開(kāi)發(fā)者解釋道1.

    為了解決這個(gè)問(wèn)題，美國乳腺外科醫師學(xué)會(huì )（A**）5月舉辦了一個(gè)特殊的多學(xué)科共識會(huì )議——CALLER（Collaborative Attempt to Lower Lumpectomy Reoperation Rates）來(lái)自拉克羅斯Gundersen衛生系統的Jeffrey Landercasper博士及同事認為，新的“工具箱”是此次大會(huì )的成果，并是減少乳腺癌手術(shù)“現實(shí)的治療和理論上的治療之間分歧”的開(kāi)端。

    全國乳腺癌切除術(shù)后再手術(shù)率應為多少？涵蓋了各科專(zhuān)家的與會(huì )者們沒(méi)能對此達成一致。美國的4個(gè)國家數據中心的給出的平均數據范圍為20%-24%.15位與會(huì )者中的10位希望將其降至20%以下。但這并不具有現實(shí)的作用。很多外科醫生，包括沒(méi)有出席共識會(huì )議的外科醫生，認為人為設置一個(gè)特定的目標，尤其當目標值很低時(shí)，會(huì )產(chǎn)生意想不到的結果——“風(fēng)險厭惡”或**切除術(shù)使用率的增加。以下10個(gè)用以降低再手術(shù)率的“工具”（其實(shí)是建議）將能“很快應用于臨床”,但并不會(huì )成為治療標準。因為標準這個(gè)詞具有“法律”意義。Landercasper博士介紹道。

    ·遵循SSO-ASTRO切緣問(wèn)題指南：現行的外科腫瘤學(xué)會(huì )（SSO）/美國放射腫瘤學(xué)會(huì )（ASTRO）指南提示，對于臨近切緣無(wú)腫瘤累及的浸潤性乳腺癌患者，不應采用常規再手術(shù)治療。Landercasper認為，此方法具有最立竿見(jiàn)影的影響，將能減少40%的再手術(shù)。他的研究結果顯示，切緣問(wèn)題指南發(fā)布之前，A**外科醫生進(jìn)行的再手術(shù)治療中，40%為臨近切緣陰性的情況。

    ·術(shù)前診斷性成像：依照標準進(jìn)行乳腺X線(xiàn)照相術(shù)，特定情況下應用超聲。不十分推薦CT和MRI.

    ·微創(chuàng )乳腺活檢：是指術(shù)前治療計劃中可包括基因風(fēng)險評估、腫瘤內科和整形內科會(huì )診以及腋窩評估。

    ·多學(xué)科討論：術(shù)前了解病變的數量、形狀、與皮膚和胸壁的舉例以及可能的**浸潤有助于判斷切緣陰性。

    ·不可觸及的乳腺病變的定位方法：建議應用放射性粒子、術(shù)中超聲和導線(xiàn)定位以直接切除病變。

    ·Oncoplastic手術(shù)：可降低解剖學(xué)適宜患者的再手術(shù)需求，并能通過(guò)切除大量組織潛在性的減少乳腺癌切除術(shù)后的切緣陽(yáng)性。

    ·三個(gè)及以上的切緣標本定位：腫瘤切除后，應對標本進(jìn)行標記，以確保在可能的再手術(shù)中，陽(yáng)性切緣能指出目標組織。

    ·外科醫生術(shù)中檢查的X線(xiàn)照片：應用的基本原因是可以顯示目標病變是否已切除。但它同時(shí)能在實(shí)時(shí)檢查中提示是否需要腔內切緣刮除。

    ·腔內切緣刮除：患者腫瘤大小為T(mén)2及以上或T伴隨廣泛的乳腺導管癌時(shí)，可考慮應用腔內切緣刮除。近期的一個(gè)隨機控制試驗顯示，與不刮除相比，腔內刮除顯著(zhù)降低了乳腺癌切除術(shù)后的再手術(shù)率。

    ·乳腺癌切除術(shù)切緣的術(shù)中病理評估：適宜情況下進(jìn)行乳腺癌切除術(shù)切緣的術(shù)中病理評估有助于降低再手術(shù)率，但該技術(shù)對設備和技術(shù)有一定要求。

    “降低初次乳腺癌切除術(shù)后的再手術(shù)率不僅僅是某個(gè)外科醫生的工作，更需要集體的努力。外科醫生和研究機構的再手術(shù)率體現了每位醫生的行為及醫生之間交流程度的綜合結果。對切緣陽(yáng)性或再手術(shù)需要的判斷不能簡(jiǎn)單的歸因于某位醫生，或者甚至是某種治療過(guò)程或是技術(shù)來(lái)。在我看來(lái)，這應該是一個(gè)團隊工作。”Landercasper總結道。

    參考文獻：

    1. Toolbox to Reduce Lumpectomy Reoperations and Improve Cosmetic Outcome in Breast Cancer Patients: The American Society of Breast Surgeons Consensus Conference. Annals of Surgical Oncology,July 2015

    編譯自：Ten Ways to Cut Epidemic of Breast Cancer Reoperation,Medscape,August 12, 2015