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    腦轉移瘤是成人最常見(jiàn)的顱內腫瘤，發(fā)生率約為顱內原發(fā)腫瘤的 １０ 倍。８％——１０％ 的惡性腫瘤患者會(huì )發(fā)生顱內轉移。尸檢報道的結果甚至比這個(gè)概率更高。隨著(zhù)診斷和治療技術(shù)的進(jìn)步，很多病人得到了合適的治療，最終并非死于腦轉移。
    盡管文獻報道惡性黑色素瘤腦轉移的概率最高，但是肺癌仍是最常見(jiàn)的顱內轉移來(lái)源，約占顱內轉移瘤的 ５０％。乳腺癌患者因治療手段的進(jìn)步，患者診斷中樞神經(jīng)系統受侵犯的發(fā)生率越來(lái)越高。８０％ 的腦轉移瘤發(fā)生在大腦半球，１５％ 發(fā)生在小腦，５％ 發(fā)生在腦干。大腦皮髓質(zhì)交界處分支血管較窄，所以轉移瘤好發(fā)于此處。
    ＭＲＩ 檢查顯示腦轉移以多發(fā)為主，腦轉移瘤的臨床癥狀與體征與其他顱內占位性病變相似，主要包括顱內壓增高如頭痛、惡心、嘔吐以及神經(jīng)系統定位體征等。
    治療概述
    １。 外科治療
    隨著(zhù)外科手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，手術(shù)的死亡率已經(jīng)從 １９８８——１９９０ 年的 ４。６％ 下降到 １９９７——２０００ 的 ２。３％，手術(shù)切除 ＋ 全腦放療（ＷＢＲＴ）是目前顱內單發(fā)腦轉移瘤的標準治療之一。但是手術(shù)的效果和醫院的規模以及手術(shù)醫生的技術(shù)熟練程度相關(guān)。
    Ｐａｔｃｈｅｌ 將 ９５ 例單發(fā)腦轉移瘤患者隨機分為手術(shù)組和手術(shù) ＋ＷＢＲＴ 組。結果術(shù)后行 ＷＢＲＴ 明顯減少了局部復發(fā)率（１８％ 比 ７０％，ｐ＜０。００１）及神經(jīng)相關(guān)死亡率 （１４％ 比 ４４％，ｐ＝０。００３），兩組總生存期無(wú)顯著(zhù)性差異。
    對于多發(fā)腦轉移瘤來(lái)說(shuō)，外科的作用僅限于獲取病理或者減輕占位效應及顱高壓癥狀。然而也有證據顯示對一些預后較好的 １——３ 個(gè)轉移瘤患者手術(shù)切除可以延長(cháng)生存期。
    ２。 立體定向放射外科（ＳＲＳ）
    和外科手術(shù)相比，ＳＲＳ 微創(chuàng )，無(wú)手術(shù)相關(guān)死亡，水腫及放射性壞死等晚期并發(fā)癥少見(jiàn)。越來(lái)越多的證據顯示總的腫瘤體積比轉移灶個(gè)數更能預測腦轉移瘤患者 ＳＲＳ 治療后的生存期。
    １ 項對 ２０５ 例行 ＳＲＳ 的腦多發(fā)轉移（４ 個(gè)或更多）患者的多重回歸分析顯示總體積是最重要的預后因素，而轉移灶個(gè)數對預后無(wú)明顯影響。同一個(gè)研究另外一項分析提示總體積小于 ７ｃｃ 且轉移灶小于 ７ 個(gè)的患者亞群預后更好，這些患者生存期明顯延長(cháng)（１３ 個(gè)月比 ６ 個(gè)月，ｐ＜０。０００５）。
    另一項隨機對照研究提示腦轉移瘤總的治療體積 ＜５ｃｃ 或者 ５——１０ｃｃ 的患者生存期明顯長(cháng)于大于 １０ｃｃ 的患者，單發(fā)與多發(fā)腦轉移患者生存期無(wú)明顯差異。
    Ｃｈａｎｇ 等根據轉移灶個(gè)數將患者分組，發(fā)現各組間生存期及局部控制率都無(wú)明顯差別。然而 １５ 個(gè)病灶以上的患者更容易出現新的轉移灶及遠處腫瘤進(jìn)展。
    總的來(lái)說(shuō)，總的腫瘤體積較小的多發(fā)腦轉移瘤患者適合行 ＳＲＳ。另外，預后好的病理類(lèi)型（如乳腺癌）以及原發(fā)腫瘤得到控制的患者不論轉移灶的多少更能從 ＳＲＳ 治療中獲益。對一些放療抗拒的病理類(lèi)型如惡性黑色素瘤及腎癌，ＳＲＳ 也取得了較好的局部控制。其他 ＳＲＳ 的預后因素包括年齡、ＰＳ 評分以及原發(fā)腫瘤控制情況等。
    日本學(xué)者將直徑小于 ３ ｃｍ、病灶數 １——４ 個(gè)的 １３２ 例腦轉移瘤患者隨機分為兩組：ＳＲＳ 組和 ＳＲＳ＋ＷＢＲＴ 組。ＳＲＳ 后行 ＷＢＲＴ 降低了 １ 年局部復發(fā)率（４７％ 比 ７６％，ｐ＜０。０１），但是并沒(méi)有延長(cháng)中位生存期（７。５ 個(gè)月比 ８ 個(gè)月）。
    另一項隨機對照研究因 ＳＲＳ＋ＷＢＲＴ 組相比 ＳＲＳ 組出現了嚴重的認知功能下降（５２％ 比 ２４％），入組了 ５８ 例患者而提前終止。數據分析提示 ＳＲＳ＋ＷＢＲＴ 組 １ 年無(wú)復發(fā)生存率高于 ＳＲＳ 組（７３％ 比 ２７％）。
    ＥＯＲＴＣ ２２９５２——２６００１ 研究入組了 ３５９ 例 １——３ 個(gè)腦轉移瘤的患者，這些患者先行手術(shù)或者 ＳＲＳ 治療，然后根據是否行 ＷＢＲＴ 將患者分為兩組，ＷＢＲＴ 組顱內復發(fā)率及神經(jīng)相關(guān)死亡率下降，但是總生存期相似。
    另 １ 項 ｍｅｔａ 分析結果也顯示 ＳＲＳ 后行 ＷＢＲＴ 并不能帶來(lái)總生存的獲益。
    回顧性分析顯示 ＳＲＳ＋ＷＢＲＴ 與手術(shù) ＋ＷＢＲＴ 相比總生存期相似或者更好。ＳＲＳ＋ＷＢＲＴ 組局部控制率也更高，特別是放射敏感腫瘤或者實(shí)體轉移瘤。
    １ 項回顧性研究納入了行 ＳＲＳ 治療的 １１９４ 例腦轉移患者，發(fā)現 ２——４ 個(gè)腦轉移灶的患者與 ５——１０ 個(gè)腦轉移灶的患者總生存期無(wú)明顯差別。ＳＲＳ 與外科切除 ＋ＷＢＲＴ 的隨機對照研究因為入組太慢而中止，最終對 ６４ 例實(shí)體轉移瘤患者進(jìn)行了分析，單獨 ＳＲＳ 組創(chuàng )傷更小，總生存率及局部控制率相似，但是顱內遠處復發(fā)率更高一些。
    另外，多項研究數據顯示 ＰＳ 評分高以及原發(fā)腫瘤穩定的腦轉移瘤患者 ＷＢＲＴ 后復發(fā)行 ＳＲＳ 仍能取得 ７０％ 以上的局部控制率。
    ３。 全腦放療（ＷＢＲＴ）
    多年來(lái) ＷＢＲＴ 一直是腦轉移瘤患者的主要治療方法。即使是現在，ＷＢＲＴ 在腦轉移瘤的治療中也起著(zhù)非常重要的作用。比如外科切除或者 ＳＲＳ 不可行（如多發(fā)腦轉移瘤）、聯(lián)合 ＳＲＳ 或手術(shù)預防復發(fā)以及作為復發(fā)患者的挽救治療。
    ３ 個(gè)隨機對照研究比較了 ＷＢＲＴ 和外科手術(shù) ＋ＷＢＲＴ 的臨床治療效果。Ｐａｔｃｈｅｌ 報道了 ４８ 例患者，外科手術(shù)后行 ＷＢＲＴ 延長(cháng)了總生存期（４０ 周比 １５ 周，ｐ＜０。０１）和生活自理時(shí)間（３８ 周比 ８ 周，ｐ＜０。０５），降低了局部復發(fā)率（２０％ 比 ５２％，ｐ＜０。０２）。
    Ｖｅｃｈｔ 和其同事也得出相似的結論（ｎ ＝ ６１），原發(fā)腫瘤穩定的患者兩組間中位生存時(shí)間及生活自理時(shí)間差別最大：中位生存時(shí)間分別是 １２  個(gè)月和 ７ 個(gè)月，生活自理時(shí)間分別是 ９ 個(gè)月和 ４ 個(gè)月。另一個(gè)研究入組了 ８４ 例患者，兩種治療方案的生存期無(wú)明顯差異，可能是因為全身廣泛轉移和體力狀態(tài)比較差的患者未被排除在入組標準之外，這部分患者行外科切除的預后較差。
    兩個(gè)隨機對照研究評估了 ＷＢＲＴ 后行 ＳＲＳ 推量的效果。ＲＴＯＧ９５０８ 研究將 ３３３ 例 １——３ 個(gè)腦轉移瘤的患者隨機分為 ＷＢＲＴ 組和 ＷＢＲＴ＋ＳＲＳ 組。盡管沒(méi)有排除一些不適合 ＳＲＳ 治療的大體積轉移瘤患者（３——４ ｃｍ），作者仍然發(fā)現單發(fā)腦轉移瘤患者聯(lián)合治療組有顯著(zhù)的生存獲益（６。５ 個(gè)月和 ４。９ 個(gè)月，ｐ＝０。０４），但是 ２——３ 個(gè)轉移瘤患者并沒(méi)有從聯(lián)合治療中獲得生存期的延長(cháng)。
    另一個(gè)針對 ２——４ 個(gè)病灶的小樣本臨床研究表明 ＷＢＲＴ 后行 ＳＲＳ 推量盡管延長(cháng)了無(wú)局部失敗時(shí)間（３６  個(gè)月比 ４ 個(gè)月，ｐ＝ ０。００５），但是兩組間生存期無(wú)顯著(zhù)差別。
    Ｍｅｔａ 分析顯示 ＷＢＲＴ 組和 ＷＢＲＴ＋ＳＲＳ 組生存期無(wú)顯著(zhù)差異，但是 ＷＢＲＴ＋ＳＲＳ 組局部控制及患者的體力狀態(tài)明顯改善。ＷＢＲＴ 后行 ＳＲＳ 推量延長(cháng)了單發(fā)腦轉移瘤患者的生存期（６。５ 個(gè)月比 ４。９ 個(gè)月，ｐ＝０。０４）。
    總的來(lái)說(shuō)，那些體力狀態(tài)較好的實(shí)體轉移瘤患者行外科切除 ＋ＷＢＲＴ 或者 ＳＲＳ 比單純行 ＷＢＲＴ 的預后更好。但是很多病人不適合行手術(shù)切除，比如腫瘤位于功能區，全身廣泛轉移或者其他原因。全腦放療是這些病人的主要治療措施。
    復發(fā)患者的治療選擇并沒(méi)有 ＲＣＴ 數據支持。但是回顧性病例分析提示 ３１％——７０％ 的患者再程放療后可獲得癥狀的改善。
    ４。 系統治療
    系統治療很少作為腦轉移瘤患者的初始治療措施。有文獻報道替莫唑胺（ＴＭＺ）能增加患者的無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間和放療反應率，但是隨機對照研究已經(jīng)證實(shí)卡鉑或者 ＴＭＺ＋ＷＢＲＴ 并不能改善患者的總生存期。可能是因為腦轉移瘤對化療不敏感或者之前曾行多次化療，以及化療藥物很難通過(guò)血腦屏障。
    盡管如此，當復發(fā)患者其他治療（手術(shù)、ＳＲＳ、放療）無(wú)計可施時(shí)化療仍然是不得不考慮的最后治療選擇。藥物選擇取決于原發(fā)腫瘤的病理類(lèi)型。復發(fā)患者手術(shù)時(shí)植入卡莫司汀緩釋劑是一個(gè)合理的選擇。
    化療藥物中，ＴＭＺ 對初治惡性黑色素瘤腦轉移患者有效。ＴＭＺ 聯(lián)合沙力度胺長(cháng)療程方案治療腦轉移瘤曾進(jìn)行過(guò) ＩＩ 期臨床研究，但是治療毒性大，反應率低導致這個(gè)方案不是很合理。
    大劑量甲氨蝶呤方案治療乳腺癌腦轉移可以獲得 ５６％ 的疾病控制率。其他藥物如鉑類(lèi)和依托泊苷、卡培他濱±拉帕替尼對乳腺癌腦轉移也有效。
    Ι／ＩＩ 期臨床研究證實(shí)托泊替康 ＋ＷＢＲＴ 治療 ７５ 腦轉移瘤患者取得了 ７２％ 的反應率，但是 ＩＩＩ 期臨床研究因為入組太慢而提前關(guān)閉。
    惡性黑色素瘤治療領(lǐng)域的快速進(jìn)步為轉移性惡性黑色素瘤的治療提供了有效的系統治療選擇。免疫治療藥物（ｌｉｐｉｌｉｍｕｍａｂ）和 ＢＲＡＦ 抑制劑（ｄａｂｒａｆｅｎｉｂ 和 ｖｅｍｕｒａｆｅｎｉｂ）都對惡性黑色素瘤腦轉移有效。
    ＮＣＣＮ 推薦
    １。 檢查
    ＣＴ 或者 ＭＲＩ 提示顱內單發(fā)或者多發(fā)腦轉移，如果原發(fā)腫瘤不明確，需要進(jìn)行全身檢查，這些檢查措施包括胸部 Ｘ 光片或者 ＣＴ，腹部或者盆腔 ＣＴ 或者其他檢查。
    多發(fā)腦轉移或者原發(fā)腫瘤不明確的患者可考慮 ＦＤＧ——ＰＥＴ 檢查。如果其他部位活檢困難，推薦立體定向或者開(kāi)顱活檢明確診斷。原發(fā)腫瘤明確的患者如果對腦轉移瘤的診斷有疑問(wèn)推薦立體定向、開(kāi)顱活檢或者 ＳＲＴ 明確診斷。腦轉移瘤治療模式較多，ＮＣＣＮ 專(zhuān)家委員會(huì )推薦治療前行多學(xué)科會(huì )診，制定合理治療方案。
    ２。 １——３ 個(gè)轉移瘤的治療選擇
    全身腫瘤負荷較小或者有合適的系統治療方案的腦轉移瘤患者強烈推薦積極治療。可手術(shù)患者行手術(shù) ＋ＷＢＲＴ（１ 類(lèi)推薦）或者單發(fā)腦轉移瘤患者行 ＳＲＳ＋ＷＢＲＴ（１ 類(lèi)推薦）。其他治療選擇包括單純行 ＳＲＳ 或者手術(shù)切除后行 ＳＲＳ（２Ｂ 類(lèi)推薦）。
    外科手術(shù)的目標是鏡下全切。選擇開(kāi)顱手術(shù)還是 ＳＲＳ 取決于腫瘤大小和位置。有經(jīng)驗的治療團隊、位置深在的小型腦轉移瘤 ＳＲＳ 治療往往能取得最佳的治療效果。如果腫瘤無(wú)法切除，可考慮 ＷＢＲＴ 或者 ＳＲＳ。
    顱內腫瘤進(jìn)展預計生存時(shí)間小于 ３ 月的患者推薦最佳支持治療或者 ＷＢＲＴ。外科手術(shù)也可用來(lái)緩解癥狀。有原發(fā)腫瘤且有治療靶點(diǎn)（如 ＮＳＣＬＣ 患者 ＥＧＦＲ 突變，惡性黑色素瘤患者 ＢＲＡＦ 突變）的無(wú)癥狀腦轉移瘤患者在放療前嘗試行靶向治療也是合理的選擇。
    患者應每 ２——３ 月復查 ＭＲＩ，１ 年后根據臨床情況決定。特別是單純行 ＳＲＳ 的患者應每 ２ 月密切隨訪(fǎng) １ 次。影像學(xué)上有時(shí)候復發(fā)會(huì )被誤診為 ＳＲＳ 的治療效應。當高度懷疑復發(fā)時(shí)應行活檢。如果確定腫瘤復發(fā)，下一步治療措施應根據既往治療史、局部及全身腫瘤的情況作出選擇。
    術(shù)后局部復發(fā)的患者，可有如下治療選擇：手術(shù)；單次或者分割 ＳＲＳ；ＷＢＲＴ；化療。先前接受 ＷＢＲＴ 的復發(fā)患者不應再接受 ＷＢＲＴ，因為容易出現放射性腦壞死。
    先前接受 ＳＲＳ 的患者如果有效時(shí)間持續 ６ 月以上，如果影像學(xué)支持腫瘤復發(fā)而不是壞死，可考慮再次行 ＳＲＳ。同一部位復發(fā)再次行 ＳＲＳ 是一個(gè) ２Ｂ 類(lèi)的推薦。ＳＲＳ 后顱內新增轉移灶的治療取決于新增轉移灶的數目，可以考慮全腦放療或者局部 ／ 系統化療。１——３ 個(gè)新增轉移灶的患者還可以考慮手術(shù)或者再次行 ＳＲＳ。
    未行 ＷＢＲＴ 的患者是否行 ＷＢＲＴ（３０——４５ Ｇｙ，１。８——３。０ Ｇｙ／ｆ）取決于患者的 ＰＳ 評分。局部 ／ 系統化療可選擇性的應用于多發(fā)腦轉移瘤術(shù)后及 ＳＲＳ 后未控的患者。
    如果患者病情進(jìn)展且體力狀態(tài)很差無(wú)有效治療選擇時(shí)姑息治療或者最佳支持治療是首選。先前未行放療的患者可行 ＷＢＲＴ。ＷＢＲＴ 后的患者也可以考慮再程放療，前提是患者初次放療效果較好。
    ３。 ＞３ 個(gè)轉移灶患者的治療選擇
    所有超過(guò) ３ 個(gè)腦轉移瘤的患者應該將 ＷＢＲＴ 或者 ＳＲＳ 作為初始治療手段。ＷＢＲＴ 的標準方案為 ３０ Ｇｙ／１０ｆ 或者 ３７。５ Ｇｙ／１５ｆ。患者神經(jīng)功能狀態(tài)差短療程放療方案也可以考慮（２０ Ｇｙ／５ｆ）。ＳＲＳ 可用于體力狀態(tài)好且總的腫瘤體積小的患者。如果腫瘤占位效應重、出血、腦積水危及生命可考慮行姑息手術(shù)。
    ＷＢＲＴ 或者 ＳＲＳ 后 １ 年內患者應每 ３ 個(gè)月行 ＭＲＩ 增強掃描。如果發(fā)現復發(fā)，治療方案選擇取決于患者全身腫瘤是否穩定以及是否有有效的全身治療措施。全身腫瘤進(jìn)展的患者可考慮姑息治療、最佳支持治療或者放療。全身腫瘤穩定的患者可考慮行手術(shù)、放療或者化療。