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    為了跟上當前正在使用或者不久即將面世的細胞毒性治療或生物分子治療的步伐，轉移性結直腸癌的治療算法在“充滿(mǎn)活力并快速變化”中，Eric Van Cutsem教授（比利時(shí)Leuven大學(xué)醫院）在一次國際抗腫瘤治療會(huì )議上如是說(shuō)。
 

    “我們正在不斷的取得進(jìn)展。如果回顧過(guò)去10——15的中位生存期，會(huì )發(fā)現它在不斷提高，這是不同臨床試驗及不同臨床經(jīng)驗介紹的共同作用結果，”Van Cutsem教授解釋道。

    轉移性結直腸癌被越來(lái)越清晰的認識到“不是一種疾病”,而患者和腫瘤特點(diǎn)的確差異很大。已經(jīng)確定了多種分子的改變，并且已知有多個(gè)分子信號傳導途徑參與腫瘤進(jìn)展過(guò)程中。

    近期，由SAGE結直腸癌亞型協(xié)會(huì )的研究結果顯示，轉移性結直腸癌有4或5個(gè)亞型（參考文獻：Ann Oncol 2014 Sep）。目前尚不明確是否不同的亞型需要個(gè)體化的治療方案，實(shí)現不同疾病的個(gè)體化治療這個(gè)目標還有很長(cháng)的路要走。

    “治療方法的選擇不僅僅取決于療效，”Van Cutsem博士說(shuō)道。還需要將腫瘤特征（包括臨床表現，腫瘤生物學(xué)特點(diǎn)，以及RAS和BRAF基因突變情況），病人特點(diǎn)（年齡，目前身體狀況，之前輔助治療方案和并發(fā)癥情況）和病人偏好（包括期望值，藥物毒性，社會(huì )經(jīng)濟因素，及生活質(zhì)量情況）加入治療方案的選擇中。

    在優(yōu)化靶向治療選擇方面上，Van Cutsem博士注意到目前歐洲批準使用的有三種血管生成抑制劑——貝伐珠單抗（Avastin），阿柏西普（Zaltrap）和瑞戈非尼（Stivarga）——和兩種表皮生長(cháng)因子受體抑制劑，西妥昔單抗（Erbitux）和帕尼單抗（Vectibix）。近期發(fā)表在A(yíng)SCO GI會(huì )上的III期**SE試驗數據顯示，另一種抗血管生成劑，ramucirumab（Cyramza）即被批準成為最新用藥。

    如何選擇最佳的藥物進(jìn)行靶向治療仍是一個(gè)熱門(mén)研究。目前已有實(shí)驗數據表明患者的RAS基因突變情況決定了他們是否對抗表皮生長(cháng)因子受體分子的單抗治療有反應。而對于BRAF基因情況尚需更多試驗進(jìn)行分析，但它可以參照RAS檢測結果，需要更多的精力和成本。

    Van Cutsem博士重點(diǎn)強調在巴塞羅那舉行的2014年ESMO/World世界胃腸道腫瘤年會(huì )上達成一致，雖然目前化療治療方案仍是一線(xiàn)治療方案的基石，但是在大多數結直腸癌患者中生物制劑建議也可作為一線(xiàn)治療選擇方案，有明顯禁忌癥的除外。

    作為一線(xiàn)用藥來(lái)說(shuō)，迄今為止并沒(méi)有明確的證據表明一種生物制劑優(yōu)于另外一種生物制劑。如果前面治療失敗，隨后治療是選用貝伐珠單抗還是選用另外一種抗表皮生長(cháng)因子受體單抗治療取決于后續治療方案，藥物毒性作用以及患者生存治療情況。

    根據目前歐洲腫瘤內科學(xué)會(huì )指南將患者分為4類(lèi)以指導治療方案的篩選，0類(lèi)患者是指那些腫瘤可切除的患者，1類(lèi)患者是指腫瘤可切除患者，2類(lèi)患者是指腫瘤很大不可切除或腫瘤生物學(xué)表現為侵襲性的患者，3類(lèi)患者是指腫瘤不可切除不伴有侵襲性或者為疾病無(wú)臨床癥狀的患者（參考文獻：Ann Oncol 2014 Sep）。

    指南詳情》》》2014 ESMO臨床實(shí)踐指南：轉移性結直腸癌的診斷、治療和隨訪(fǎng)“這種分類(lèi)方法并不完美，但是在接下來(lái)的會(huì )議中會(huì )不斷完善。”Van Cutsem博士評價(jià)說(shuō)。“病人并不是總需要高強度的治療，這主要取決于想要達到的效果。例如，如果想要縮小腫瘤已達到外科手術(shù)治療目的，則需開(kāi)始使用高強度治療，相反如果只是想要很好地控制疾病開(kāi)始可以使用低毒性的低強度治療方案。”

    對于腫瘤可能切除組患者來(lái)說(shuō)轉為手術(shù)切除是治療目標。由于RAS突變型和RAS野生型患者推薦的聯(lián)合方案不同，因此在細胞毒性藥物和生物制劑聯(lián)合使用方面尚有不確定性。

    在RAS突變型患者中，例如，雙藥化療方案外加貝伐珠單抗，或者FOL**IR聯(lián)合或不聯(lián)合貝伐珠單抗都是合理的化療方案。然而在RAS野生型的患者，雙藥化療方案可能需要聯(lián)合抗表皮生長(cháng)因子受體單克隆抗體使用。未來(lái)可選擇的另一個(gè)化療方案是ramucirumab聯(lián)合FOLFIRI,目前此方案尚未被批準納入指南。治療過(guò)程中對疾病重新評估是非常重要的，這樣可以避免腫瘤可切除患者的過(guò)度治療。

    二線(xiàn)可選擇的化療方案包括貝伐他丁或阿柏西普加入到化療治療中，三線(xiàn)或更后面可選擇的方案包括抗表皮生長(cháng)因子受體單克隆抗體單獨使用治療RAS野生型的患者，以及伊立替康聯(lián)合西妥昔單抗和瑞戈非尼治療對其他治療不敏感的患者。

    另外一個(gè)即將被批準并納入指南的新藥是TAS-102,一種口服的氟尿嘧啶。一項最新的追蹤研究數據（難治性大腸癌研究）顯示當新藥和安慰劑同時(shí)加入mCRC患者的兩種或以上最新的治療方案中并給予后續最佳支持治療，新藥組能顯示綜合的生存期受益（參考文獻：Ann Oncol 2015 Feb 19）。