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    乳腺癌居全球女性癌癥發(fā)病率之首，芳香化酶抑制劑（AI）治療絕經(jīng)后早期乳腺癌患者，明顯降低其復發(fā)風(fēng)險，延長(cháng)生存時(shí)間，但是AI治療伴隨的骨丟失/骨質(zhì)疏松、血脂相關(guān)心血管疾病（CVD）事件的增加也同樣不容忽視。

    為解決上述問(wèn)題，更好地造福乳腺癌患者，中國抗癌協(xié)會(huì )的多位專(zhuān)家齊聚北京，召開(kāi)乳腺癌內分泌治療多學(xué)科管理專(zhuān)家共識會(huì )，針對《應用AI的絕經(jīng)后乳腺癌患者骨丟失和骨質(zhì)疏松的預防診斷和處理共識（2015版）》（骨共識2015版）、《絕經(jīng)后乳腺癌患者血脂異常管理的中國專(zhuān)家共識（草案）》（血脂共識）展開(kāi)討論。會(huì )議特邀復旦大學(xué)附屬腫瘤醫院邵志敏教授、中國醫學(xué)科學(xué)院腫瘤醫院徐兵河教授擔任主席，腫瘤專(zhuān)家中國醫學(xué)科學(xué)院腫瘤醫院張頻教授、李青教授，心血管專(zhuān)家北京大學(xué)第一醫院劉梅林教授、中國人民**總醫院葉平教授，骨科專(zhuān)家南京鼓樓醫院林華教授、中國人民**第309醫院王亮教授分別圍繞共識進(jìn)行精彩解讀和討論。

    《骨共識》：為中國乳腺癌患者的骨治療提供參考意見(jiàn)AI輔助治療能明顯降低絕經(jīng)后早期乳腺癌患者的復發(fā)風(fēng)險，但是ATAC、BIG1-98、IES031三項大型臨床研究在患者隨訪(fǎng)早期便發(fā)現，AI可加速骨丟失，增加骨質(zhì)疏松的發(fā)生風(fēng)險。骨折是骨質(zhì)疏松最嚴重的并發(fā)癥，脊柱、髖部骨折嚴重影響患者的生存質(zhì)量，所以合理預防和治療骨丟失/骨質(zhì)疏松、減少骨折發(fā)生，對提高AI治療的絕經(jīng)后乳腺癌患者的生活質(zhì)量具有重要意義。基于此，多學(xué)科專(zhuān)家團隊正式發(fā)表《骨共識2013版》，旨在為中國乳腺癌患者的骨治療提供參考意見(jiàn)。

    AI相關(guān)的骨丟失/骨質(zhì)疏松重在預防，開(kāi)始AI治療前患者應常規檢測骨密度（BMD），無(wú)論BMD值如何，都應補充足夠的鈣劑和維生素D,《骨共識2013版》推薦劑量為鈣劑1200——1500mg/d聯(lián)合維生素D 400——800IU/d.

    骨丟失/骨質(zhì)疏松的危險分級是絕經(jīng)后乳腺癌患者管理的重要組成部分，所以《骨共識2013版》建議以雙能X線(xiàn)吸收法（DXA）測定的BMD來(lái)對AI治療的絕經(jīng)后乳腺癌患者進(jìn)行危險分級。（測定值-骨峰值）/正常成人骨密度標準差（T值）≥-1.0為低危，-2.0<T值<-1.0為中危，T值≤-2.0為高危。AI包括甾體類(lèi)（依西美坦）和非甾體類(lèi)（阿那曲唑、來(lái)曲唑），由于甾體類(lèi)AI具有獨特的類(lèi)雄激素樣結構，與非甾體類(lèi)AI相比，導致骨丟失更少，所以對骨丟失/骨質(zhì)疏松發(fā)生風(fēng)險為中高危的患者可選擇對骨丟失影響更小的依西美坦治療，從而預防骨相關(guān)事件的發(fā)生。

    為保持與國際指南和最新研究的同步性，《骨共識2015版》在下述方面進(jìn)行了更新：①絕經(jīng)后乳腺癌患者骨丟失的危險因素。②建議在DXA測定的BMD基礎上綜合骨折危險性測評系統（FRAX）結果對AI治療的絕經(jīng)后乳腺癌患者進(jìn)行骨丟失/骨質(zhì)疏松危險分級。對于高危患者強烈建議給予雙膦酸鹽干預治療，對于中危患者可結合危險因素考慮適時(shí)使用藥物干預治療。口服劑型的雙膦酸鹽生物利用度較低，且使用時(shí)對飲食和**要求嚴格，所以對依從性較差的患者可改為靜脈劑型雙膦酸鹽，推薦劑量為4mg/次，每6個(gè)月1次，持續治療至AI治療結束。③通過(guò)改善生活方式預防骨丟失/骨質(zhì)疏松。④接受AI治療的絕經(jīng)后乳腺癌患者骨丟失/骨質(zhì)疏松臨床管理路徑中的BMD隨訪(fǎng)頻率。⑤由于TEXT和SOFT聯(lián)合研究證實(shí)卵巢功能抑制（OFS）增加骨事件風(fēng)險，所以臨床醫生同樣需要關(guān)注接受OFS治療的絕經(jīng)前乳腺癌患者的骨丟失/骨質(zhì)疏松事件。

    專(zhuān)家點(diǎn)評：《骨共識2015版》解析

    復旦大學(xué)附屬腫瘤醫院    邵志敏

    《骨共識2015版》增加世界衛生組織推薦的FRAX測評系統，美國**綜合癌癥網(wǎng)絡(luò )推薦其用于評估AI治療的絕經(jīng)后乳腺癌患者的骨折風(fēng)險。由于FRAX測評系統的開(kāi)發(fā)基于骨質(zhì)疏松患者的真實(shí)病例數據，可評估10年內患者的骨折概率，所以結合FRAX量化危險因素與BMD測定的T值，共同對接受AI治療的絕經(jīng)后乳腺癌患者進(jìn)行骨丟失/骨質(zhì)疏松危險分級，這一更新舉措對判定絕經(jīng)后乳腺癌患者的骨丟失/骨質(zhì)疏松可謂意義重大。

    《血脂共識》：填補中國乳腺癌患者血脂管理空白乳腺癌疾病負擔沉重，中國僅2008年便新增女性乳腺癌病例17萬(wàn)，死亡約44000例。據全球早期乳腺癌臨床試驗協(xié)作組數據顯示，內分泌治療雌激素受體陽(yáng)性的乳腺癌，可顯著(zhù)降低各年齡段的乳腺癌復發(fā)死亡率，可見(jiàn)早期乳腺癌治療已取得較好療效，患者生存時(shí)間延長(cháng)。發(fā)表在《柳葉刀·腫瘤》的一篇綜述表明，中國乳腺癌高發(fā)于45——79歲的女性，且女性乳腺癌患者在絕經(jīng)后出現死亡率陡增。來(lái)自美國監測、流行病學(xué)與最終結果數據庫的63566例老年乳腺癌女性CVD調查進(jìn)一步顯示，老年女性由于乳腺癌復發(fā)導致的死亡率為15.1%,而CVD導致的死亡率卻高達15.9%,可見(jiàn)血脂相關(guān)CVD事件成為絕經(jīng)后早期乳腺癌患者首要死亡原因。

    緣何血脂相關(guān)事件嚴重威脅絕經(jīng)后乳腺癌患者的生存，葉平教授指出，在CVD危險因素中，血脂異常與之關(guān)系最密切。女性絕經(jīng)后易發(fā)生血脂改變，總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）升高，增加動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）發(fā)生風(fēng)險。研究證實(shí)，影響女性血脂改變的主要因素是雌激素而非年齡，既然雌激素與血脂、ASCVD有如此密切的關(guān)系，那么絕經(jīng)后早期乳腺癌患者長(cháng)時(shí)間接受內分泌治療，受OFS和AI的雙重作用，雌激素水平大幅減退，勢必大大增加ASCVD發(fā)生風(fēng)險。

    高級別循證證據已確立了AI在絕經(jīng)后乳腺癌患者治療中的地位。AI分為甾體和非甾體兩類(lèi)，BIG 1-98研究證實(shí)，來(lái)曲唑組（43.6%）在治療中出現至少1次高脂血癥的概率高于他莫昔芬組（19.2%），來(lái)曲唑增加高膽固醇血癥的發(fā)生率；MA27研究證實(shí)，依西美坦組與阿那曲唑組療效相當，但依西美坦組發(fā)生高甘油三酯血癥（2%對3%,P=0.002）和血膽固醇過(guò)多癥（15%對18%,P=0.01）的患者比例均更低；Map3研究則證實(shí)，依西美坦組與安慰劑組的CVD事件無(wú)差異，進(jìn)一步體現甾體類(lèi)AI可降低血脂風(fēng)險，具有良好的心血管安全性。美國臨床腫瘤學(xué)會(huì )指南也指出，臨床醫生需根據患者血脂情況選擇不同AI藥物治療。非甾體類(lèi)AI治療使TC、LDL-C升高，甾體類(lèi)AI則降低TC,對LDL-C無(wú)不良影響。基于大量研究結果，大部分專(zhuān)家推薦，絕經(jīng)后乳腺癌患者在接受長(cháng)期內分泌治療時(shí)應根據血脂指標選擇內分泌治療藥物，對于血脂異常者可選用甾體類(lèi)AI（依西美坦），拒絕AI或不能耐受者可服用他莫昔芬。圍繞絕經(jīng)后乳腺癌患者的血脂管理，李青教授指出，對于絕經(jīng)后乳腺癌女性的CVD干預需先評價(jià)ASCVD綜合風(fēng)險，同時(shí)推薦運用《中國絕經(jīng)后婦女血脂管理指南2014版》的ASCVD血脂異常危險分層方案進(jìn)行評估，并通過(guò)改善生活方式或調脂藥物治療達到理想的血脂水平。他汀類(lèi)是唯一有循證證據的調脂藥物，藥代動(dòng)力學(xué)研究未發(fā)現他汀類(lèi)藥物會(huì )引起腫瘤復發(fā)風(fēng)險，且與AI之間不存在藥物間的相互作用。

    專(zhuān)家點(diǎn)評：《血脂共識》解析

    中國醫學(xué)科學(xué)院腫瘤醫院    徐兵河

    激素受體（HR）陽(yáng)性的絕經(jīng)后早期乳腺癌患者是個(gè)非常龐大的治療人群，占整體HR陽(yáng)性乳腺癌患者的30%——40%.目前，這部分患者內分泌治療的療效已經(jīng)取得了巨大的進(jìn)步，也已觸及了療效的“天花板”.本次會(huì )議提出的血脂管理問(wèn)題對于這部分患者的疾病綜合管理價(jià)值非常重大。希望通過(guò)學(xué)會(huì )專(zhuān)家的共同努力能夠建立乳腺癌內分泌治療期間的血脂綜合管理方案，讓更多的乳腺癌患者獲得長(cháng)期生存獲益。

    來(lái)源：《中國醫學(xué)論壇報》B8專(zhuān)題2015年3月12日星期四