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    近期發(fā)表于 JACC 的一項觀(guān)察性研究發(fā)現，慢性腎病（chronic kidney disease,CKD）會(huì )增加房顫患者發(fā)生卒中和全身性血栓栓塞的風(fēng)險，且該影響***于其他卒中風(fēng)險因子，在需要腎臟替代治療（renal replacement therapy,RRT）的房顫患者中，這一現象更加顯著(zhù)。而另一方面，華法林治療能夠顯著(zhù)降低這類(lèi)患者的全因死亡率、心血管死亡和致命性卒中和出血的綜合結局。

    研究的領(lǐng)銜研究員 Anders Nissen Bonde 表示：“常見(jiàn)卒中風(fēng)險分層方法中并未納入 CKD 這一指標，不過(guò)我們的研究顯示，CKD 是卒中和血栓栓塞一個(gè)重要的***預測因子，且對于非終末期 CKD 和接受 RRT 治療的患者，華法林治療可帶來(lái)凈臨床受益。目前該領(lǐng)域還沒(méi)有比我們規模更大的研究，也沒(méi)有隨機化臨床試驗，我想我們的結果應該可以為抗血栓治療的優(yōu)化提供一些線(xiàn)索。”

    1. 研究簡(jiǎn)介

    研究人員搜集了 1997-2011 年間所有從丹麥醫院出院的非瓣膜性 AF 患者的數據。分析發(fā)現，所有 154,259 名非瓣膜性 AF 患者中，11,129（7.2%）名患者伴有非終末期腎病（non–end-stage renal disease,ESRD），另外還有 1728（1.1%）名患者在接受 RRT 治療。RRT 包括透析和腎臟移植，不過(guò)本次研究中的大部分患者接受的都是某種形式的透析治療。

    研究人員利用 CHA2DS2VASc 評分系統分析所有患者的卒中或血栓栓塞事件風(fēng)險，出血風(fēng)險則利用 HAS-BLED 評分系統分析。研究終點(diǎn)包括因卒中 / 血栓栓塞住院或死亡、因卒中 / 血栓栓塞 / 出血死亡或住院的綜合發(fā)生率、致命性卒中 / 出血發(fā)生率、心血管死亡率和全因死亡率。

    對非 CKD 患者的隨訪(fǎng)期間（中位時(shí)間 1179 日），13.4% 的患者發(fā)生卒中或血栓栓塞事件。而非 -ESRD 患者在中位隨訪(fǎng)時(shí)間達到 312 天時(shí)，該比例就達到了 9.9%.

    未接受華法林治療的患者中，RRT 組患者與未患 CKD 的患者相比，卒中 / 血栓栓塞風(fēng)險顯著(zhù)升高。沒(méi)有接受華法林治療且 CHA2DS2VASc 評分≥2 的患者中個(gè)，非 -ESRD 患者和 RRT 組患者的卒中 / 血栓栓塞風(fēng)險顯著(zhù)高于非 -CKD 患者。

    表 1. 不同腎臟狀態(tài) AF 患者的卒中和血栓栓塞風(fēng)險 /100 人 - 年為

    數據分析發(fā)現，在高風(fēng)險患者中（CHA2DS2VASc ≥2），CKD 與卒中 / 血栓栓塞風(fēng)險升高***相關(guān)，與非 -CKD 患者相比，非 -ESRD 患者風(fēng)險升高 1.3 倍，RRT 組患者升高 1.6 倍。

    2. 華法林降低風(fēng)險

    研究人員提到，在高風(fēng)險的非 -ESRD 患者中，與無(wú)抗血栓治療組相比，華法林治療組心血管死亡率降低 20%,全因死亡率降低 36%,致命性卒中和出血事件總發(fā)生率降低 29%.在低至中度 CHA2DS2VASc 風(fēng)險的患者中，華法林治療組全因死亡率降低 38%.在高風(fēng)險 RRT 患者中，華法林治療組全因死亡率降低 15%,心血管死亡率和因卒中和血栓栓塞入院和死亡發(fā)生率也有一定下降趨勢，但沒(méi)有顯著(zhù)性。

    圖 1. 抗血栓治療對伴有 CKD 的 AF 患者的凈臨床受益表 2. 未接受華法林治療的 AF 患者卒中和血栓栓塞風(fēng)險比

    3. CKD 患者風(fēng)險加倍

    貝勒大學(xué)醫學(xué)中心的 Timothy Ball 及其同事在隨刊評論中指出，與腎功能正常的非 CKD 患者相比，未接受治療的 CKD 患者更容易發(fā)生血栓事件，而一旦接受華法林之類(lèi)藥物的治療，CKD 患者又更容易發(fā)生出血事件。

    文中表示：“這項研究發(fā)現，在 CHA2DS2VASc ≥2 的患者中，不論腎功能如何，接受抗凝治療都能改善患者的臨床結局。此外，無(wú)論 CHA2DS2VASc 評分如何，CKD 患者發(fā)生卒中或栓塞事件的風(fēng)險都接近非 CKD 患者的兩倍。”