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    骨質(zhì)疏松癥是以骨量減少、骨微觀(guān)結構退化為特征、骨脆性增加以致骨折風(fēng)險提高的一種全身性骨代謝障礙疾病。骨質(zhì)疏松性骨折是骨質(zhì)疏松癥最嚴重的后果。抗骨質(zhì)疏松藥物治療可以減少骨質(zhì)疏松相關(guān)性骨折的發(fā)生，但是其長(cháng)期治療效果存在爭議。

    巴黎笛卡爾大學(xué)的 Roux 博士對現有骨質(zhì)疏松藥物的長(cháng)期治療效果進(jìn)行了綜述，發(fā)表于本月的 Osteoporosis International 雜志。

    目前常用的抗骨質(zhì)疏松藥物主要包括以下幾種。（1）維生素 D、鈣劑等，是預防骨質(zhì)疏松的一線(xiàn)用藥。（2）抗骨吸收藥物：如雙膦酸鹽、雌激素、選擇性雌激素受體激動(dòng)劑（以雷洛昔芬為代表）及降鈣素等，這類(lèi)藥物能抑制破骨細胞骨吸收，減緩骨質(zhì)丟失過(guò)程。（3）促骨形成藥物：如甲狀旁腺激素、特立帕肽、氟化物，這類(lèi)藥物能促進(jìn)成骨細胞骨形成作用。（4）其他藥物：如他汀類(lèi)藥、地諾單抗等。

    1、抗骨質(zhì)疏松藥物的抗骨折效應是否長(cháng)期存在？

    與安慰劑對照組比較，許多藥物的抗骨質(zhì)疏松性骨折的作用在治療第一年內最明顯。

    為了觀(guān)察延長(cháng)藥物治療時(shí)間的療效，許多試驗都進(jìn)行了延期處理。這里簡(jiǎn)要列舉 2 例：

    （1）Evista 試驗提供了雷洛昔芬治療 8 年后的數據。8 年隨訪(fǎng)結束時(shí)發(fā)現，雷洛昔芬對非椎體骨折的發(fā)生并沒(méi)有明顯預防作用。

    （2）對利塞膦酸鹽最長(cháng)的研究是對 68 例研究對象隨訪(fǎng) 7 年。研究發(fā)現用藥 0-3 年與 6-7 年患者年椎體骨折發(fā)生率基本一致。

    從目前已有的研究來(lái)看，沒(méi)有明顯的證據表明 3-5 年以上的抗骨質(zhì)疏松治療具有更好的抗骨折作用。

    2、停止抗骨質(zhì)疏松藥物治療是否存在風(fēng)險？

    不同的藥物在停止治療后預后明顯不同。簡(jiǎn)要列舉幾例：

    （1）停止抗骨質(zhì)疏松治療導致骨密度下降，這在雌激素替代治療患者更為明顯。

    81 例研究患者連續兩年內服用結合雌激素（0.625 mg/d）后，改為安慰劑治療一年，隨訪(fǎng)發(fā)現脊柱以及股骨轉子粗隆骨密度分別下降了 4.5% 和 2.4%.雌激素替代治療可以減少髖骨和脊柱的發(fā)生，停止雷洛昔芬一年后腰椎骨密度下降了 2.4%.

    （2）在停止地諾單抗治療后骨量也會(huì )減少，有研究發(fā)現在停止治療一年后骨密度下降最明顯。

    （3）在針對唑來(lái)膦酸的 HORIZON 臨床研究中，病人使用 3 年唑來(lái)膦酸鹽治療后部分患者改為安慰劑治療，隨訪(fǎng) 3 年。研究結束時(shí)發(fā)現，與服用唑來(lái)膦酸鹽 6 年治療組相比，轉為安慰劑治療組的骨密度輕度下降，但骨吸收標志物并無(wú)明顯差異。

    3、延長(cháng)抗骨質(zhì)疏松藥物治療時(shí)間是否有害？

    抗骨質(zhì)疏松藥物有許多不良反應，比如口服雙磷酸鹽的胃腸不適、靜脈應用雙磷酸鹽的腎毒性、使用雷洛昔芬的靜脈血栓形成風(fēng)險增加等等。但沒(méi)有證據表明隨著(zhù)用藥時(shí)間推移此類(lèi)不良反應發(fā)生率增加。

    （1）嚴重骨疾病者靜脈使用雙磷酸鹽較嚴重的并發(fā)癥之一就是下頜骨壞死。據美國報道，發(fā)生率在 1/10000 到 1/100000 之間。但到目前為止，并沒(méi)有充分的證據表明雙磷酸鹽會(huì )增加下頜骨壞死的發(fā)生率。對持續使用此類(lèi)藥物的 2191 例患者隨訪(fǎng)不到 2.5 年，并無(wú)該并發(fā)癥發(fā)生。

    （2）使用 6 年地諾單抗治療的 2343 例患者共發(fā)現兩例下頜骨壞死。地諾單抗引起股骨中段骨折的病例已得到證實(shí)，但骨折的發(fā)生可能與治療時(shí)間的長(cháng)短有關(guān)。

    可見(jiàn)，抗骨質(zhì)疏松藥物的副作用確實(shí)存在，但非常少見(jiàn)。

    4、給臨床工作者的啟示

    在骨質(zhì)疏松治療的過(guò)程中，必須要避免兩個(gè)誤區：

    （1）“沒(méi)有證據表明抗骨質(zhì)疏松作用會(huì )超過(guò) 5 年，所以治療應當停止。”

    持這種觀(guān)點(diǎn)的醫生并沒(méi)有考慮患者的高骨折風(fēng)險。

    （2）“同高脂血癥一樣，骨質(zhì)疏松是一種慢性病，藥物治療不能停止，抗骨質(zhì)疏松治療是伴隨終身的。”

    與其他慢性病治療不同，抗骨質(zhì)疏松治療會(huì )導致骨骼重量或者結構變化，而這種改變將無(wú)法逆轉。

    因此，我們的治療要遵循個(gè)體化原則。

    那么應當以什么樣的標準來(lái)決定治療方案呢？

    答案是：骨質(zhì)疏松患者的長(cháng)期治療方案取決于患者的具體情況和初始治療的方案。具體臨床情況處理如下：

    （1）一位年老體弱的女性患者，應當考慮是否合并神經(jīng)系統疾病或者既往有骨折史來(lái)決定抗骨質(zhì)疏松藥物治療的療程。骨折發(fā)生風(fēng)險、既往骨折病史、骨密度、年齡均是評估個(gè)體是否需要抗骨質(zhì)疏松藥物治療的指標，也可以用來(lái)決定治療的療程。

    （2）患者第一次發(fā)生骨折后，短時(shí)間內再次發(fā)生骨折的風(fēng)險較高，因此初次骨折后的短時(shí)間內接受藥物治療是較好的選擇。但是，隨著(zhù)時(shí)間的推移，再發(fā)骨折的風(fēng)險會(huì )逐漸減少，這時(shí)如何決定患者抗骨質(zhì)疏松藥物治療的持續時(shí)間？

    骨密度是一個(gè)能夠很好地預測患者再發(fā)骨折風(fēng)險的指標。同時(shí)也有研究顯示，股骨頸的持續性骨質(zhì)疏松預示著(zhù)需要長(cháng)期抗骨質(zhì)疏松治療。

    （3）既然骨密度可以幫助醫生判斷患者是否需要延長(cháng)治療療程，那么骨密度本身是不是一個(gè)評價(jià)抗骨質(zhì)疏松治療療效的指標呢？

    回答并不確定。因為阿倫膦酸鹽、利塞膦酸鹽、雷洛昔芬等藥物抗骨質(zhì)疏松效應與藥物本身導致的骨密度改變的關(guān)系還未得到證實(shí)，但是唑來(lái)膦酸鹽以及地諾單抗已經(jīng)得到驗證。與雙磷酸鹽類(lèi)相比，地諾單抗可以很大程度上增加骨密度，骨密度達標的可能性較高。

    對于骨密度非常低的嚴重患者，可以采用考慮聯(lián)合治療方案來(lái)糾正骨密度值（例如特立帕肽或骨硬化蛋白抑制劑進(jìn)行初始治療加用其他類(lèi)藥物延長(cháng)治療效果的時(shí)間）。

    （4）由于不同抗骨質(zhì)疏松藥物停藥后的反應差異顯著(zhù)，所以并不是所有患者都必須按期停止治療。

    對于使用雙磷酸鹽患者治療可以依患者情況延長(cháng)治療時(shí)間，但對于雌激素替代治療患者則不可以延長(cháng)。停止藥物治療的骨折疏松患者必須定期監測骨吸收標志物以及骨密度。

    （5）延長(cháng)治療的決定必須在評估骨折風(fēng)險的基礎之上。

    使用雙磷酸鹽類(lèi)治療 3-5 年可以停藥。但對于具有高骨折風(fēng)險的患者，停止治療并不是一個(gè)明智的選擇，但必須考慮到藥物副作用發(fā)生的可能性。