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    概述

    長(cháng)效醋酸甲羥孕酮（Depot Medroxyprogesterone Acetate,DMPA）是一種注射用的避孕藥，在美國約1/5有性生活的青少年和成年女性使用DMPA進(jìn)行避孕。DMPA是一種高效的避孕藥，使用可以很私密，同時(shí)使用方便，一年只需要注射4次，因此吸引了很多使用者尤其是青少年女性。一項隊列研究顯示使用DMPA的非意愿妊娠率和宮內節育器及皮埋方法相似，但明顯低于結合激素類(lèi)避孕藥。在美國，非意愿妊娠在18-19歲和20-24歲的女性中最高。限制使用DMPA避孕會(huì )嚴重影響青少年和弱勢群體女性。

    DMPA抑制垂體**的釋放，導致不排卵和雌激素水平降低。低雌激素水平會(huì )導致骨密度的降低。因為潛在的骨密度的降低作用，在2004年美國FDA在DMPA的商標上加了“黑框”警示，這可能阻止了醫療工作者開(kāi)具DMPA處方和長(cháng)期使用DMPA.因為擔心DMPA對骨密度的影響而限制它的使用會(huì )減少青少年女性和其他女性的避孕方法，對這部分女性來(lái)說(shuō)非意愿妊娠意味著(zhù)巨大的負擔。與DMPA骨效應相關(guān)的健康風(fēng)險必須和婦女應用其他避孕方法或不避孕發(fā)生妊娠的可能性以及非意愿妊娠對女性尤其是對青少年女性造成的負面的健康和社會(huì )后果來(lái)進(jìn)行平衡。

    骨密度和骨折風(fēng)險

    骨密度是指單位體積骨組織中礦物質(zhì)的含量，與骨強度直接相關(guān)。骨峰值是指在骨骼成熟時(shí)骨組織的量。它是由骨質(zhì)疏松導致骨折的決定性風(fēng)險因素，因為骨量在成年后的任何時(shí)候由于年齡和其他因素影響，骨的累積和丟失速度是不同的。

    女性在青春期的3年時(shí)間中，腰椎和股骨頸部位骨密度的累積速率增加4-6倍，月經(jīng)初潮后迅速降低。初潮2年后骨密度的累積速率就不明顯了。對成年女性的研究顯示妊娠期骨密度降低2%-8%,哺乳期降低3%-5%.這些降低都是暫時(shí)性的，產(chǎn)后或停止哺乳后6-12個(gè)月骨密度值會(huì )增加到妊娠前的水平。

    長(cháng)效醋酸甲羥孕酮的使用和骨密度

    橫斷面研究和縱向研究顯示應用DMPA者與未應用者相比骨密度低。盡管使用DMPA與骨密度降低相關(guān)，但橫斷面和縱向研究均顯示停用藥物后骨密度會(huì )恢復。恢復的速度和完全程度因DMPA使用時(shí)間和解剖位置不同而有所差別。在包括青少年女性和成年女性的研究中，使用DMPA2-5年，停用后隨訪(fǎng)時(shí)間超過(guò)5年，骨密度的丟失幾乎或完全恢復；然而髖部和股骨頸的恢復時(shí)間要明顯長(cháng)于脊柱部位。FDA進(jìn)行的一項研究共納入12-18歲的青少年女性389例，停用DMPA后隨訪(fǎng)時(shí)間超過(guò)5年，結果顯示使用DMPA小于2年的女性其脊柱、髖部、股骨頸部位的骨密度可以完全恢復。然而使用DMPA超過(guò)2年的青少年女性髖部和股骨頸部位骨密度均未完全恢復。在使用DMPA的青少女性中觀(guān)察到的骨密度的變化是否有臨床意義還不清楚。

    長(cháng)效醋酸甲羥孕酮的使用和骨折風(fēng)險

    感興趣的臨床研究結局為到骨折的發(fā)生。到目前沒(méi)有高質(zhì)量的數據來(lái)回答是否DMPA影響青少年和成年女性以后生活中的骨折風(fēng)險這一重要的臨床問(wèn)題。一些觀(guān)察性研究顯示DMPA的使用可能會(huì )增加DMPA使用者的骨折風(fēng)險，但是這寫(xiě)研究存在選擇偏倚、樣本量少、混雜因素多、設計有局限性等問(wèn)題，因此需要審慎的解讀這些研究的結果。

    “黑框”警示

    因為擔心DMPA對骨密度的影響，2004年11月美國FDA對DMPA做出了“黑框”警示。這一警示闡明延長(cháng)應用DMPA會(huì )導致明顯的骨密度的丟失，使用時(shí)間越長(cháng)丟失越多，并且丟失后可能不能完全恢復。警示指出在青少年或剛成年的女性中使用DMPA是否會(huì )降低骨峰值、增加以后發(fā)生骨質(zhì)疏松骨折的風(fēng)險還不明確，還警告僅在其他避孕方法不合適的時(shí)候才考慮使用超過(guò)兩年。FDA基于的研究是小樣本的，納入的青少年女性不足50人，可能會(huì )存在一定的偏倚。

    在2005年，WHO召開(kāi)了一個(gè)關(guān)于激素避孕對骨健康影響的座談會(huì )。經(jīng)過(guò)對骨密度改變數據的充分分析，專(zhuān)家總結在18-45歲的女性不應限制使用DMPA,包括不能限制使用的時(shí)間。專(zhuān)家還總結對小于18歲和大于45歲的女性使用DMPA的優(yōu)點(diǎn)超過(guò)了相關(guān)的骨折風(fēng)險。

    咨詢(xún)

    醫療工作者應該告知婦女和青少年女性應用或繼續應用DMPA的相關(guān)益處和風(fēng)險，并且應該討論FDA的黑框警示，通過(guò)臨床評估判斷是否適合應用DMPA.DMPA對骨密度的影響和潛在的骨折風(fēng)險不應該妨礙醫生開(kāi)具DMPA處方或連續使用超過(guò)兩年。對于同時(shí)合并有其他影響骨健康因素的婦女推薦進(jìn)行個(gè)體化的診療和咨詢(xún)。鼓勵婦女進(jìn)行規律的運動(dòng)包括負重鍛煉、戒煙、補充鈣和維生素D.應該讓青少年女性了解其他的避孕方法，并提供給青少年女性開(kāi)始或由DMPA轉換到其它對骨密度沒(méi)有影響的長(cháng)效避孕方法如宮內節育器和皮埋方法等方法選擇。

    管理注意事項

    不推薦對使用DMPA的青少年和年輕女性進(jìn)行常規DXA骨密度監測，因為DXA尚未在這些人群中進(jìn)行驗證。雖然小劑量的雌激素補充會(huì )限制骨密度的丟失，但不推薦在應用DMPA期間進(jìn)行雌激素補充，因為存在潛在的副作用和缺乏臨床有效性的研究。

    總結

    基于目前的數據，美國婦產(chǎn)科學(xué)院做出如下總結合推薦：

    ●DMPA是一種高效的避孕藥，使用起來(lái)私密性好（類(lèi)似于宮內節育器），使用方便，一年只需要注射4次，因此吸引了很多使用者尤其是青少年女性。

    ●盡管使用DMPA與骨密度降低相關(guān)，但研究證據顯示骨密度的丟失基本上或完全可逆。

    ●沒(méi)有高質(zhì)量的研究數據來(lái)回答是否DMPA影響青少年和成年女性以后生活中的骨折風(fēng)險這一重要的臨床問(wèn)題。

    ●與DMPA骨效應相關(guān)的健康風(fēng)險必須和婦女應用其他避孕方法或不避孕發(fā)生妊娠的可能性以及非意愿妊娠對女性尤其是對青少年女性造成的負面的健康和社會(huì )后果進(jìn)行權衡。

    ●醫療工作者應該告知婦女和青少年女性應用或繼續應用DMPA的相關(guān)益處和風(fēng)險，并且應該討論FDA的黑框警示。

    ●DMPA對骨密度的影響和潛在的骨折風(fēng)險不應該妨礙醫生開(kāi)具DMPA處方或連續使用超過(guò)兩年。

    ●不推薦對使用DMPA的青少年和年輕女性進(jìn)行常規DXA骨密度監測，因為DXA尚未在這些人群中進(jìn)行驗證。

    ●應該讓青少年女性了解其他的避孕方法，并提供給青少年女性建議，開(kāi)始使用或由DMPA轉換到其它對骨密度沒(méi)有影響的長(cháng)效避孕方法如宮內節育器和皮埋方法。

    文獻來(lái)源：  Committee opinion no. 602: depot medroxyprogesterone acetate and bone effects. Obstet Gynecol. 2014;123（6）：1398-402.